胃癌擴大根治術后并發(fā)腹腔內出血的護理

喻小青，黃文高，羅凝香

(中山大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510008)

胃癌擴大根治術包括擴大器官切除術及擴大淋巴結清掃術，是進展期胃癌局部控制的有效措施[1]，特別是預防性D4手術或主動脈旁淋巴結轉移在2個或2個以下者，D4手術是有效的手術[2-3]。由于胃癌擴大根治術切除的范圍包括作次全胃或全胃合并大小網膜與橫結腸系膜前葉、和/或聯(lián)合部分胃周臟器切除；清掃第二、三站和/或腹主動脈旁淋巴結[4]，手術創(chuàng)傷大，術后出血是常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)在患者在短時間內出現(xiàn)引流量迅速增加進而出現(xiàn)低血容量性休克，甚至出現(xiàn)心臟呼吸驟停等，從而延長了患者住院日，給患者帶來巨大的經濟損失?，F(xiàn)將我科2008-2011年間收治的148例胃癌擴大根治術后并發(fā)腹腔內出血的5例患者的護理體會報道如下：

1 臨床資料

本組的148例胃癌患者均實施胃癌擴大根治術，術后并發(fā)5例腹腔內出血。其中男4例，女1例，年齡42.3～72.5歲，平均68.4歲。4例殘胃癌聯(lián)合脾、胰體尾切除，1例胃癌根治加行腹主動脈旁淋巴結清除。術后出血時間分別為1 h 1例，2～3 h 1例，48～72 h 3例。4例患者經及時搶救處理7～13 d痊愈出院。1例患者因年齡較大同時伴有急性心肌梗死自動出院。

2 護理措施

2.1 搶救人員的配合 迅速建立搶救小組，合理分配參與搶救人員是提高搶救成功率的重要環(huán)節(jié)。在實行連續(xù)排班(APN排班)[5]A班8名護士入組，P班4名護士入組，N班2名護士入組。我們可以在整個搶救過程做到人員分配合理，各司其職，既分工又合作，有條不紊。一名醫(yī)生負責下口頭醫(yī)囑，另一名醫(yī)生負責記錄，并聯(lián)系友科醫(yī)生協(xié)助搶救。護士甲負責建立靜脈通道與執(zhí)行用藥醫(yī)囑并做好患者的心理護理，保持氣道通暢。護士乙負責病情觀察與護理記錄同時與護士甲做到兩人核對醫(yī)囑。由助理護士負責聯(lián)系運送標本與取血、取藥、取急救物品，安慰患者家屬及維持病房搶救環(huán)境。

2.2 病情觀察

2.2.1 一般情況觀察與護理 患者取平臥位，絕對禁食，限制活動，避免用力咳嗽和過度活動，以免加重出血[6]。本組患者術后給予心電監(jiān)護及持續(xù)低流量吸氧每15～30 min測量脈搏、血壓、呼吸1次，至少連續(xù)6次，直至生命體征平穩(wěn)后可改為60 min測量1次連續(xù)1～3 d。同時注意監(jiān)測中心靜脈壓、觀察意識改變、注意傾聽患者主訴，查看腹部情況，準確測量腹圍。注意傷口敷料滲濕情況。迅速開放1～2條外周靜脈通道，外周淺靜脈留置用于取血、留取血標本及作為輸血通路，急查血紅蛋白、生化組合、出凝血常規(guī)，做好配血、輸血及手術準備。同時保護好鎖骨上/頸靜脈深靜脈通道，用于治療時輸入藥物及胃腸外營養(yǎng)。

2.2.2 引流管的觀察與護理 胃癌擴大根治術后常規(guī)置腹腔引流管，其作用為引流出腹腔內的滲血和滲液，預防吻合口瘺。①妥善固定引流管，同時引流管長度應適宜，避免太長導致引流管扭曲下垂，亦不宜太短導致脫落及牽拉過緊，需給患者預留床上翻身活動的余地。②當班護士每次巡視患者時，應向患者及陪護人員講明有關引流管的注意事項。③術后需保持引流管應嚴格無菌操作，預防逆行感染。密切觀察引流液情況。④經常擠壓引流管，保持引流通暢。⑤觀察引流液顏色及量，一般引流量20～80 ml/d，為淡紅色血性液體[7]，如引流液呈鮮紅且每小時引流量為2～3 ml·h-1·kg-1則提示有出血的可能，應及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組患者術后除1例為術后回病房1 h后引流管堵塞，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、患者出現(xiàn)煩躁不安。擠壓引流管1 h候患者癥狀明顯改善而且腹圍明顯增大，引流液無增加。開始出現(xiàn)休克體征。其余4例出現(xiàn)引流液增加300～500 ml/h。經及時發(fā)現(xiàn)處理后4例痊愈出院。1例患者因年齡較大同時伴有急性心肌梗死而自動要求出院。

2.3 心理護理 患者出血，心理上受到很大的刺激，而處于緊張、焦慮、恐懼狀態(tài)，產生瀕死、恐懼、絕望等消極情緒。家屬的緊張和恐懼的心理，會增加患者的心理恐懼，使患者更加緊張而加重出血，因此做好家屬心理護理，留一位心理較為鎮(zhèn)靜的可以做一家之主的家屬協(xié)同安慰患者，陪伴、支持與幫助患者。如讓家屬握住患者的手陪伴患者，并且不斷地跟患者聊天以分散患者注意力達到自然放松的目的。同時這樣也可起到有效的心理暗示作用，能讓患者對其家屬產生心理依賴性。此時護理人員一定要保持鎮(zhèn)靜的頭腦，耐心細致地做好心理護理，使患者保持安靜，消除其顧慮和緊張心理；同時，沉著冷靜、有條不紊地進行搶救，以精湛的技術最大限度地減輕和消除患者及家屬的恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。緩解了緊張、焦慮心理，調動了患者的主觀能動性和自我控制能力，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者主動與醫(yī)護人員合作，達到了早日康復的目的[9]。

2.4 輸血及用藥安全指導 ①建立多條靜脈通道，保證靜脈通路通暢，配合醫(yī)生正確執(zhí)行醫(yī)囑、立刻止血，補充血容量是搶救出血患者的關鍵，應嚴格執(zhí)行兩人床邊核對。②補充血容量的同時應根據(jù)患者血壓、脈搏、血紅蛋白及尿量的變化，適時調整輸液速度和輸液量，以防止因輸液過快、血壓升高導致再度出血或心功能衰竭、肺水腫的發(fā)生。對老年或有心血管疾病的患者尤其要注意[10]。③生長抑制藥在消化道疾病中已廣泛應用，但其價格昂貴，作為護理人員必須并向患者及家屬做好解釋，說明藥物的作用。掌握藥物使用方法，嚴格控制藥物輸入速度及使用時間，不可突然停藥。④如需要使用的藥物中有對血管刺激性較大的則應該從中心靜脈導管輸入以防止藥液外滲引起周圍組織的損傷甚至壞死。

2.5 術后活動的指導 當生命體征平穩(wěn)、引流量20～80 ml/d、為淡紅色血性液體、傷口無滲液后，我們應該做好患者活動的指導，大多數(shù)患者因為害怕再次出血而不敢在床上活動。因此我們應該耐心做好解釋，早期活動能促進腸蠕動，預防腸粘連，促進呼吸和血液循環(huán)，減少術后并發(fā)癥。同時指導患者床上活動的方法及注意事項，如床上翻身，腹部按摩，抬臀運動等。要以患者體力耐受為原則，不要過于強迫自己。出血停止后第一天每次鍛煉以3～5 min為宜，3～5次/d，每2 h轉身一次。注意轉身時引流管不要受壓或被拔出等。第二天給予半坐臥位或斜坡臥位過渡到床邊坐位。第三天開始下床活動。

2.6 術后飲食指導 合理的進食制度和正確的進餐方式可以預防并發(fā)癥的發(fā)生。腸道功能恢復后開始進食。本組患者術后禁食2 d，第3～5天開始指導進食。采取從清流-流質-半流質-軟飯-普食逐漸過渡、少量多餐的原則。從20～30 ml開始，間隔1～2 h，由患者自己感受是否有腹脹、腹痛、惡心或嘔吐等不適，同時自我觀察大便情況，如開始飲食之后大便次數(shù)2～3次/d且顏色正?？芍饾u增加飲食量。術后限制碳水化合物攝入，餐后臥床休息0.5～1 h再起床活動、避免過甜的食物等以預防傾倒綜合征。根據(jù)患者的飲食習慣增多花樣，提高患者的食欲，有助于患者的康復。食物盡量做到多樣化，保證充足的熱量和各種營養(yǎng)素，多吃高蛋白、高維生素、低動物脂肪易消化的食物。主食粗細搭配，保證營養(yǎng)平衡[11]。

3 結 果

癌擴大根治術后并發(fā)腹腔內出血4例患者經及時搶救處理，予止血、輸血、抑制腺液分泌、加強引流管護理、營養(yǎng)支持、抗感染、糾正水電解質酸堿平衡失調等治療處理。于第二次手術后3～5 d拔除引流管。術后7～13 d均痊愈出院。1例患者因年齡較大同時伴有急性心肌梗死自動出院。

4 小 結

胃癌擴大根治在術后72 h內應注意患者有無上腹脹痛、便血或引流管內持續(xù)引流出鮮血。出現(xiàn)失血性休克的癥狀和體征，要加強巡視、及時發(fā)現(xiàn)病情變化密切配合醫(yī)生進行搶救，做好患者及家屬心理護理、認真做好病情觀察、制定詳細的護理計劃、正確執(zhí)行護囑等措施有利于提高搶救成功率。減少患者身心痛苦，促進患者早日康復。

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