椎管內麻醉的研究進展

浦鵬飛綜述，謝玉波審校

（1.北海市中醫院麻醉科，廣西北海536000；2.廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧530021）

椎管內麻醉的研究進展

浦鵬飛1綜述，謝玉波2審校

（1.北海市中醫院麻醉科，廣西北海536000；2.廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧530021）

椎管內麻醉是將藥物注入椎管內某一腔隙，可逆性阻斷脊神經傳導功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法，包括蛛網膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯。本文就椎管內麻醉方法的近期臨床應用及并發癥等研究的現狀做一綜述。

椎管內麻醉；硬膜外腔阻滯；蛛網膜下腔阻滯；麻醉；并發癥

椎管內麻醉是指將藥物注入椎管內的某一腔隙，可逆性阻斷脊神經傳導功能或是減弱其興奮性的一種麻醉方法。包括硬脊膜外腔阻滯和蛛網膜下腔阻滯。文獻表明，硬膜外麻醉和腰麻具有抑制應激反應及穩定血液動力學的作用[1]，可減少術中出血，降低術后血栓栓塞的發生率[2]，從而降低患者術后并發癥的發病率。為此，我們在本文中將椎管內麻醉方法做一個綜述，報道如下：

1 麻醉方法

1.1 蛛網膜下腔阻滯蛛網膜下腔阻滯又稱脊麻或腰麻，即局麻藥物經腰椎間隙注入蛛網膜下腔，阻斷部分脊神經的傳導功能而引起相應支配區域的麻醉作用[3]。連續蛛網膜下腔阻滯可小劑量分次注藥，以提高麻醉的安全性[4]。徐韜等[5]研究小劑量布比卡因蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外腔阻滯對分娩鎮痛效果的影響，結果顯示：與硬脊膜外腔阻滯鎮痛相比，小劑量布比卡因蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外阻滯用于分娩鎮痛具有鎮痛起效快、效果確切、下肢運動、產程不受影響的優點，使產婦感到更為舒適。陳耀雄等[6]探討不同濃度布比卡因在蛛網膜下腔的阻滯效果，結果相同劑量的布比卡因在蛛網膜下腔阻滯時，阻滯平面隨布比卡因濃度的改變而變化。李曉明等[7]研究左旋布比卡因蛛網膜下腔阻滯用于剖宮產的量效關系，結果表明隨著劑量的加大，運動阻滯起效時間逐漸縮短，Bromage評分逐漸提高，感覺和運動恢復時間逐漸延長，4組鎮痛的有效率分別為37%、69%、95%、100%，腹壁松弛度“很松”的分別為28%、51%、93%、100%。麻醉后不良反應少，左旋布比卡因的半數有效量（ED50）為9.95 mg（95%CI 9.31～10.62 mg）和ED95為13.76 mg[95%置信區間（95%CI）為13.67～14.54 mg]。結論認為左旋布比卡因蛛網膜下腔阻滯用于剖宮產的ED50為9.95 mg，ED95為13.76 mg。

1.2 硬膜外麻醉將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯，該麻醉方法可降低中樞神經及心血管中毒的危險性，具有良好的安全性和可操作性[8]。倪藝[9]研究分娩鎮痛的效果及對產程、母嬰的影響，(觀察組)采用自控鎮痛泵(PCEA)硬膜外給藥用于分娩鎮痛，同期100例產婦按常規處理未予鎮痛(對照組)。結果認為PCEA泵用于持續硬膜外腔給藥鎮痛，疼痛阻滯完善，加速了產程的進展，降低了剖宮產率及陰道難產率，對母嬰均無不良影響。劉元厚[10]觀察羅哌卡因聯合利多卡因用于經尿道前列腺電切術低位硬膜外麻醉術后鎮痛的效果，結果認為：羅哌卡因加利多卡因經低位硬膜外給藥用于經尿道前列腺電切術術后鎮痛可以獲得比較好的鎮痛效果，具有一定的優點，值得推廣應用。楊兵等[11]研究七氟烷喉罩吸入麻醉復合連續硬膜外阻滯對老年上腹部手術患者血流動力學的影響，以評價其安全性和可行性，結果認為：七氟烷喉罩吸入麻醉復合硬膜外阻滯可明顯提高麻醉誘導和蘇醒期老年上腹部手術患者的血流動力學穩定性。

1.3 硬膜外麻醉聯合腰麻硬膜外聯合腰麻是一種新發展的麻醉技術，兼有腰麻和硬膜外的雙重特點，適合用于患者的下肢手術[12]。吳貴龍等[13]比較小劑量布比卡因腰麻復合硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉在重度子癇前期產婦剖宮產術中的麻醉效果、產婦血流動力學變化及對新生兒的影響。結果認為：小劑量布比卡因腰麻復合硬膜外麻醉用于重度子癇前期產婦剖宮產手術，術中麻醉效果好，產婦血壓控制理想，血流動力學穩定，對新生兒影響小，是一種安全有效的麻醉方法。裘劍波等[14]評價腰麻-硬膜外聯合麻醉和硬膜外麻醉在高齡患者經尿道前列腺電切術(TURP)的麻醉效果及安全性，最后結論認為：只要嚴格控制注藥速度和麻醉平面，采用小劑量局麻藥，術中精心管理，腰麻-硬膜外聯合麻醉應用于高齡患者TURP中是安全的，麻醉效果是確切的，與硬膜外麻醉比較有很大的優越性，可作為高齡患者TURP的首選麻醉方法。程麗霞等[15]探討護理干預對剖腹產仰臥位低血壓綜合征的預防機制，并認為合理的護理干預對預防腰麻聯合硬膜外麻醉下剖腹產仰臥位低血壓綜合征的發生具有積極作用。

1.4 硬膜外麻醉復合靜脈全麻硬膜外麻醉復合靜脈全麻用藥量少、麻醉效果確切、環境污染少、蘇醒迅速及術后鎮痛便利，目前已在臨床中被廣泛應用。鄒健飛等[16]探討靜脈全麻和靜脈全麻復合硬膜外麻醉對腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術患者紅細胞免疫功能的影響。結論認為：麻醉對腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術患者的紅細胞免疫功能有損傷作用，靜脈全麻復合硬膜外麻醉對紅細胞免疫功能的影響相對較小。許冰等[17]比較復合全身麻醉(全麻)與連續硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果與安全性。結果認為：氣管插管靜脈全麻更適合用于婦科腹腔鏡手術的麻醉，尤其在防止低血壓、控制患者二氧化碳蓄積方面明顯優于硬膜外復合靜脈麻醉。王順[18]研究靜脈全身麻醉、靜脈全身麻醉復合連續硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(LC)的麻醉效果。結果認為：在腹腔鏡膽囊切除術麻醉中，全麻復合硬膜外麻醉對循環和呼吸干擾小，清醒質量高且經濟安全。

2 臨床并發癥

2.1 局麻藥的全身毒性反應患者主要表現為中樞神經系統和心腦血管系統毒性。治療：立即停止用藥，呼吸道維護和管理，以對癥處理為主，血壓下降用升壓藥，心率減慢用阿托品，呼吸心跳停止采用心肺復蘇。陳碧紅等[19]測定酯類局麻藥丁卡因與酰胺類局麻藥單用及聯合肌注小鼠半數致死量(LD50)，并探討兩種類型局麻藥合用時的毒性相互作用形式。結果認為：小鼠肌注局麻藥全身毒性反應中，局麻藥毒性丁卡因＞布比卡因＞羅哌卡因，利多卡因、丁卡因與酰胺類局麻藥聯合應用時全身毒性表現為相加作用。羅中兵等[20]將脂肪乳劑用于酰胺類局麻藥毒性反應的救治，認為脂肪乳救治局麻藥中毒的機制可能通過兩個途徑共同作用：降低組織中的局麻藥濃度和改善心肌細胞的能量代謝。

2.2 局麻藥過敏反應患者在使用少量局麻藥后，如出現蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經性水腫，應立即靜注腎上腺素0.2～0.5 mg，然后用腎上腺糖皮質激素和抗組胺藥。張勤等[21]近期報道了1例鹽酸利多卡因急性過敏反應。

2.3 短暫性神經綜合征多見于蛛網膜下腔阻滯完全恢復后早期，其次為硬膜外阻滯[22-23]，石秀林[24]近期報道了2例利多卡因脊麻所致的短暫性神經綜合征，因為癥狀輕微，在術后5 d左右自行恢復。

2.4 感染無菌操作是麻醉的關鍵之一，硬膜外麻醉如果出現感染將危及機體乃至生命[25]。

2.5 其他①低血壓：張加強等[26]報道足月妊娠孕婦行剖宮產術取仰臥位時，因巨大子宮壓迫下腔靜脈而使回心血量顯著減少，導致心排量降低，尤其在麻醉狀態下(全麻或椎管內麻醉)更容易發生嚴重低血壓。②尿潴留：尿潴留是椎管內麻醉病人術后常見的并發癥之一，莫佩妙[27]用開塞露注入直腸治療術后尿潴留患者76例，結果效果良好。③惡心、嘔吐：李勝錦[28]觀察格拉司瓊預防婦科患者椎管內麻醉后惡心、嘔吐的效果，結果表明格拉司瓊能有效預防惡心、嘔吐的發生。

3 結語

麻醉方式的選擇要根據患者的全身狀況、重要器官功能受損情況、手術的部位及大小、患者的意愿、麻醉的條件和設備以及麻醉醫師的操作技巧和臨床經驗。總的原則應該是：簡單、安全、效果確切。

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Progress in spinal anesthesia.

PU Peng-fei1，XIE Yu-bo2.Department of Anesthesiology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Beihai，Beihai 536000,Guangxi,CHINA；2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital to Guangxi Medical Uniuersity,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

Spinal anesthesia is a drug injected into the spinal compartment,reversible spinal conduction block or reduce the excitability of a method of anesthesia,including subarachnoid block and extradural cavity block.This article reviewed the research status and recent spinal anesthesia applications and complications.

Spinal anesthesia；Extradural cavity block；Subarachnoid block；Anesthesia；Complications

R614

A

1003—6350（2012）04—129—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.057

2011-09-14）

浦鵬飛（1960—），男，吉林省大安市人，副主任醫師，本科。E-mail：BH8686809@163.com