顱內動脈粥樣硬化的影像學檢查進展

陳志軍，梁立華(深圳市第四人民醫院廣東醫學院附屬深圳福田醫院影像科，廣東深圳518033)

顱內動脈粥樣硬化的影像學檢查進展

陳志軍，梁立華*(深圳市第四人民醫院廣東醫學院附屬深圳福田醫院影像科，廣東深圳518033)

在影像學評價顱內動脈粥樣硬化方面有幾種常用的檢查技術：經顱多普勒超聲(TCD)、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)及數字減影血管造影(DSA)，本文綜述了它們在評價顱內動脈粥樣硬化方面的進展。

顱內動脈粥樣硬化；經顱多普勒超聲；CT血管成像；磁共振血管成像；數字減影血管造影

腦卒中高居人口死亡原因的第2位，是導致老年人致殘和認知障礙的主要原因。腦卒中患者中80%為腦梗死，而腦梗死發生的基礎病因是腦動脈粥樣硬化。雖然顱外動脈粥樣硬化是腦卒中的重要原因，但并不常見，占腦卒中的8%～10%。而顱內動脈粥樣硬化(Intracranial atherosclerosis，ICAS)在某些種族確很常見，如亞洲人。在中國，33%～50%腦卒中和超過50%的短暫性腦缺血發作(TIA)患者存在ICAS病變[1]。現有文獻主要集中在顱外動脈粥樣硬化，而忽視了對顱內動脈粥樣硬化的研究，這其中有影像診斷技術方面的原因。隨著診斷技術的發展，如數字減影血管造影(DSA)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和經顱多普勒超聲(TCD)等的應用，顱內動脈粥樣硬化的診斷已經變得越來越容易和準確。本文結合現有的文獻對顱內動脈粥樣硬化的影像學檢查進展進行綜述。

1 數字減影血管造影(DSA)

DSA已成為影像診斷顱內血管病變的金標準[2]。目前的DSA技術在空間分辨率上已經可以很好地顯示直徑0.2 mm以下的血管，對比分辨率也非常好。DSA的主要優點在于可以清晰地顯示腦血管的各級分支、病變血管的狹窄和閉塞程度，了解血流動力學改變和病變血管遠端側支的代償情況，為血管內介入治療提供可靠的解剖信息。評估顱內動脈粥樣硬化最重要的參數是狹窄程度[3]。顱內動脈狹窄程度的測量方法如下：狹窄百分比=(1-D狹窄/D正常)× 100%，其中D狹窄指的是狹窄最嚴重處的動脈直徑，D正常是指狹窄近端正常動脈的直徑。雖然DSA成像的質量是毋庸置疑的，但存在創傷性。TIA或缺血性腦卒中患者較其他適應證者行DSA出現并發癥的概率增高。一項Meta分析對TIA或缺血性腦卒中行DSA的風險進行了評估，結果顯示患者出現短暫性神經功能缺損的發生率為3.0%，出現永久性神經功能缺損的發生率為0.7%[4]。DSA其他并發癥包括放射性暴露、造影劑過敏及周圍血管損傷。

2 CT血管成像(CTA)

CTA圖像是通過靜脈注射造影劑使血管顯影而獲得，有幾種主要的后處理技術：首先是多平面重建技術(MPR)，它可以形成任意平面的二維圖像而不會丟失信息；其次是最大密度投影(MIP)，可以顯示血管和管壁鈣化的反差；第三種技術就是表面重建技術(SSD)，它可以很好的顯示一個物體表面的三維圖像；最后，容積重建技術(VR)可以提供彩色的三維圖像。CTA有幾項主要的優點：無創，檢查時間短，較MRA較少受患者移動偽影的影響以及較少依賴血流動力學效應。較早的與DSA比較的一項CTA研究[5]評估了CTA MIP圖像診斷動脈狹窄的準確性。得出如下結論，單純應用MIP圖像評估動脈狹窄程度，CTA與DSA的一致性為70%，如果輔助應用原始圖像，一致性為80%；對動脈閉塞的一致性最好(敏感性100%，陽性預測值93.4%)，其次是重度狹窄(敏感性78%，陽性預測值81.8%)；在評估顱內動脈血管床方面，CTA和MRA是一樣可靠的。Bash等[6]回顧性總結了1997-2000年間28名疑診顱內動脈粥樣硬化患者的CTA、DSA和MRA，得出結論，與DSA金標準相比，CTA的敏感性高于MRA(98%對70%)，陽性預測值也高于MRA(93%對65%)。Nguyen等[7]選取了2000-2006年的41例缺血性腦卒中或TIA患者，于30 d內分別進行了CTA和DSA檢查，得出了以下結論：與之前研究相似，CTA對于動脈閉塞診斷的敏感性及特異性均為100%；對于狹窄≥50%的病變判斷，CTA的敏感性為97.1%，特異性為99.5%。與DSA比較，CTA的優點是快速和無創性，并可多方位多角度觀察腦血管及病變形態，提供近似實體的解剖信息，評估顱內動脈狹窄具有高度的準確性。但CTA在顱內動脈斑塊的識別方面作用有限[8]。同時，CTA也存在一些不足，CTA檢查需要注射碘造影劑，這對于碘過敏的患者來說是絕對的禁忌證；CTA檢查存在放射線輻射的風險；致密和廣泛的管壁鈣化可能會降低判斷狹窄的準確度；對于判斷直徑＜1 cm的血管是否有狹窄不如DSA可靠[9]。隨著技術的更新，CTA檢查費用的降低，儀器的越來越普及，加上篩查顱內動脈狹窄的準確性較其他無創的影像檢查設備更高，CTA用于顱內動脈粥樣硬化的影像診斷將發揮重要作用。

3 磁共振血管成像(MRA)

有幾種MRA技術用于顱內動脈粥樣硬化的檢測。最常用的也是研究最多的技術是3D TOF(3D time-of-flight)序列[10]。楊立波等[11]對128例經DSA證實的顱內動脈狹窄患者同時進行了TCD和MRA檢查，運用了3D TOF技術，結果顯示MRA與DSA的診斷符合率為83.5%。SONIA研究是一項關于3D TOF MRA的前瞻性多中心研究[2]，SONIA對3D TOF MRA的準確性與DSA金標準進行了比較，發現對于狹窄程度50%～99%的病例，MRA的陽性預測值(PPV)為59% [95%CI為(54,65)]，陰性預測值(NPV)為91%[95%CI為(89,93)]，因此SONIA研究得出結論，3D TOF MRA的NPV較高，是一個可靠的排除疾病的檢查，MRA的PPV較低，其作為診斷疾病的檢查方法是不夠的。對于MRA異常的病例，進行造影進一步確認是必要的。另一項比較常用的是增強MRA，可以一定程度上解決3D TOF MRA對于狹窄長度和程度過度評估的問題，還可以更好地顯示小血管[12]。還有一個常用的MRA技術就是黑血(Black blood，BB)MRA。BB MRA選擇性地使血流信號飽和，能夠較3D TOF MRA更好地顯示不規則血流情況下的血管壁真實影像[13]；BB MRA對呼吸運動不敏感，這正是常規MRA影響成像質量的一個重要問題。Park等[8]運用BBDIR(Black blood double inversion recovery)技術對13例具有急性缺血性腦卒中的患者和20例正常的對照志愿者進行了磁共振檢查，發現BBDIR能夠顯示出顱內動脈大血管正常和異常的血管壁情況。隨著今后研究的深入，BB MRA有可能成為一項常規的應用技術。

近年來MRI技術的發展為臨床提供了各種血管影像所不能識別的有價值的信息，這些信息包括血管壁或血凝塊的特征、首發或復發卒中的發病機制以及灌注情況。這些影像技術包括高分辨MRI(High-resolution MRI，HR-MRI)、梯度回波T2加權成像(Gradient echo T2-weighted imaging，GRE)、彌散加權成像(Diffusioned-weighted imaging，DWI)和灌注加權成像(Perfusion-weighted imaging，PWI)。HR-MRI能夠識別看似正常的顱內血管管壁的斑塊[14-15]。GRE能夠分辨血凝塊的性質從而推斷栓子的來源[16]。DWI上顯示的病灶類型及系列DWI上早期復發病灶，能讓我們了解顱內動脈粥樣硬化患者首發或復發腦卒中的發病機制[17]。聯合應用DWI和PWI能夠輔助了解患者的組織灌注情況，從而指導臨床的治療[18]。同時，MRA檢查費用比較昂貴，一些禁忌證限制了它的應用。對于體內有金屬置入、危重患者及患有幽閉恐懼癥的患者不能行MRA檢查。

4 經顱多普勒超聲(TCD)

TCD已被公認為是最方便經濟的無創性檢查[19]，現在TCD以其無創、經濟、方便及實時評價腦血流動力學等特點廣泛應用于臨床，且成為顱內動脈狹窄的一種重要的檢查方法。由于血管走形較少迂曲，TCD診斷基底動脈和大腦中動脈狹窄的準確率最高。SONIA研究對TCD的診斷準確性與DSA進行了對比[2]。對于狹窄程度50%～99%的病例，與TOF MRA類似，TCD的NPV較高為83%[95%CI為(79,86)]，而PPV較低為55%[95%CI為(36,74)]。因此TCD可作為一個初步的排除性檢查。最近的一項SONIA的研究[20]結果也支持了上述的情況：以DSA作為金標準，TCD在大腦中動脈狹窄的診斷中，敏感性為78%，特異性為93%，PPV為73%，NPV為94%，總體準確率為90%；在椎動脈和基底動脈狹窄的診斷中則為69%、98%、88%、93%和92%。對于可能存在顱內動脈粥樣硬化性狹窄的腦卒中患者，TCD最主要也是最重要的用途是篩查、診斷大動脈阻塞性疾病。早期研究發現，微栓子在介入手術過程及患有頸動脈狹窄及夾層、主動脈弓粥樣硬化及心臟疾病的患者中多見。微栓子的存在可以預測腦卒中的發生[21]。TCD可用于微栓子的監測，經過多年的發展，微栓子監測技術[22]已經頗為成熟并廣泛應用于冠狀動脈、顱內外動脈造影及介入手術的術中監測，可用于危險分層、評價溶栓的療效及在介入手術中發揮引導作用。與其他影像檢查方法比較，TCD檢查更依賴于檢查者的技術和經驗，同時對于TCD診斷血管狹窄的指標值存在爭議，顳窗的觀察欠佳影響評估結果的準確性[23]，而且對于后循環病變的判斷難度較大。隨著超聲技術的發展，造影增強經顱彩色多普勒(CE-TCCS)在顱內動脈狹窄閉塞性疾病中得到了進一步的應用[24]，它可以提高顱內動脈的顯示率，有助于判斷顱內動脈狹窄，也可以用于顱內動脈狹窄支架置入術后的療效評價。

5 小結

在所有用于評價顱內動脈狹窄的影像技術中，經顱多普勒超聲(TCD)是最經濟和無創的技術，可實時評價腦血流動力學，并可對微栓子進行監測，是篩查、診斷顱內大動脈狹窄的一種重要檢查方法。但是TCD過于依賴操作者的技術和經驗，顳窗的欠佳也會影響評估結果的準確性，而且對于后循環病變的判斷難度較大。磁共振血管成像(MRA)也是種無創性的檢查，無需造影劑，適應性廣，可用于對碘造影劑過敏的患者，在評估顱內動脈粥樣硬化性狹窄方面不失為一種可靠的排除性檢查，同時在了解血管壁斑塊情況、血凝塊性質及腦卒中患者腦組織灌注情況方面有獨特的價值；但是MRA比較昂貴，一些禁忌限制了它的應用。雖然CT血管成像(CTA)存在一些不足：放射線輻射、需注射碘造影劑等，但在無創性評價顱內動脈粥樣硬化的影像檢查中其診斷準確性是最高的，與DSA比較CTA的創傷性更小，速度更快，價格也更便宜；操作也相對簡單，因此CTA可能更適用于顱內動脈粥樣硬化疾病的診斷和隨診。數字減影血管造影(DSA)是目前診斷血管狹窄的金標準，它可以清晰地顯示顱內各血管。但DSA也有明顯的局限性：非常昂貴也最具創傷性，專業性最強且操作時間長，帶來更多的風險，不適宜作為臨床常規檢查項目，特別是早期大量篩查腦動脈狹窄患者。總之，當前已經有幾種非常好的評估顱內動脈粥樣硬化的無創影像技術，但是我們也須認識到DSA作為金標準的地位，如果診斷上有疑問，就需要進行DSA檢查明確診斷。

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R445

A

1003—6350（2012）04—124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.055

2011-08-31)

陳志軍(1983—)，男，廣東省五華縣人，住院醫師，碩士在讀，研究方向：血管CT影像診斷。*

梁立華。E-mail：Llh26191807@yahoo.com.cn