七氟烷吸入麻醉用于妊娠合并輸尿管結石腔鏡治療的安全性

陳劍鋒，莊小雪，莊上英，董慶龍

（廣州醫學院第一附屬醫院麻醉科，廣東 廣州 510120）

2007年5月到2010年10月，我院對25例妊娠合并輸尿管結石患者行輸尿管探查術，術中采用七氟烷吸入全麻，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例妊娠合并輸尿管結石的患者，年齡23～34歲，平均28歲。孕13～30周，平均22周。經反復多次檢查確診后確認患者需要行輸尿管鏡探查術，必要時行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并放置雙J管。

1.2 麻醉方法 術前按全麻要求嚴格禁食8 h，未用任何術前藥。進入手術室后建立靜脈通道，以醋酸林格氏液10 ml/(kg·h)速率輸注，監測生命體征，記錄基礎值。麻醉誘導前使用面罩通過麻醉機給純氧(100%)3 min。手術開始前先擺好截石位，然后開始麻醉。將預先充滿氧的麻醉回路面罩緊扣于患者面部，囑其深呼吸，氧流量4 L/min，七氟烷濃度升高至4%，麻醉機回路為半緊閉。患者睫毛反射消失后，以0.5%～3%七氟烷，氧流量2 L/min維持麻醉，術中可根據麻醉深淺程度、患者血壓、心率調整七氟烷濃度。手術放置雙J管時停止吸入七氟烷，手術全部結束后調高氧流量沖洗回路的七氟烷。患者出現血氧飽和度（SpO2）或呼吸頻率減少時給予徒手輔助通氣。手術過程妊娠中期13～21周通過B超、妊娠后期21周以后以電子胎心監護儀在腹部監測胎兒心率及活動度。

2 結 果

所有患者成功完成手術，術后追蹤隨訪，25例患者腎絞痛、發熱、血尿等癥狀基本消失，尿素氮和肌酐逐漸恢復正常。25例患者均未出現流產、早產、死胎，足月妊娠后均順利分娩健康胎兒，13例正常分娩，12例行剖宮產術。

妊娠中后期患者對七氟烷吸入無反應。所有患者麻醉誘導及術中維持平均血壓（MAP）、心率（HR）、SpO2無明顯變化，6例患者術中出現體動，調整七氟烷吸入濃度后體動消失。手術平均時間為(26±3)min，蘇醒時間(5±2)min。2例患者蘇醒時出現輕度惡心嘔吐反應。術中及術后早期(2 h內)經B超或腹部胎監均無出現胎兒心率明顯增快或減慢，無胎動過頻。新生兒出生后病理性黃疸發生率無異常升高。

3 討 論

妊娠并發尿路結石的臨床病例比較少見[1]，由于妊娠期間特殊的生理病理和解剖改變，對麻醉醫師和手術醫師來說，妊娠合并輸尿管結石行輸尿管鏡探查術的治療是較為棘手的。麻醉藥物的潛在致畸作用、維持子宮胎盤足夠的血流量避免術后流產、早產以及母親用藥對胎兒直接或間接的影響都是麻醉醫師必須要考慮的問題。傳統的輸尿管鏡探查手術一般采用腰硬聯合麻醉的方式。實際上妊娠合并輸尿管結石的患者行輸尿管鏡探查術要求手術時間盡量縮短，避免出現不良并發癥，而且輸尿管鏡手術對肌松要求不高，可以采用不插管保持自主呼吸全麻。

七氟烷是無色透明、帶有香味無刺激性液體，對氣道刺激小，患者可以耐受高濃度吸入以及濃度的快速改變，不僅對肌松藥有協同作用，本身也有一定的肌松作用，研究表明七氟烷誘導能在不使用肌松藥的情況下為氣管插管提供良好的條件，因此適合對肌松有要求但要求不高的輸尿管鏡手術[2]。七氟烷血/氣分配系數為0.63[3]，麻醉深度易掌握，誘導及蘇醒都快，適合這種短小手術的要求。研究顯示，與丙泊酚誘導相比較，七氟烷誘導呼吸暫停發生率更低，血流動力學更穩定[4]。我們采用4%七氟烷誘導，心血管穩定性比8%七氟烷誘導更好，只是誘導時間延長[5]。不少臨床觀察初步證實，使用同一揮發性麻醉藥物誘導并維持(VIMA)麻醉，避免了從靜脈藥到吸入藥的過渡，可以使誘導之后的麻醉更為平穩[6]，從而減少因低血壓導致術后流產、早產的風險。

妊娠期間行非產科手術容易出現術后嘔吐。國外文獻報道，70%～80%的孕婦在妊娠期間出現惡心，50%出現嘔吐[7]。妊娠嘔吐發生的原因沒有明確定論，主要和妊娠期激素水平改變、胃腸道蠕動減弱等因素有關。術后惡心嘔吐在七氟烷麻醉蘇醒期的發生率大家看法不一，很多資料都顯示，七氟烷麻醉后發生術后惡心嘔吐(PONV)率與異氟烷、地氟烷大致相同[8]，與丙泊酚相比，七氟烷誘導惡心的風險提高3～4倍，嘔吐的風險提高了近2倍。也有人比較了腹腔鏡膽囊切除（LC）術后的PONV，七氟烷-瑞芬太尼組和丙泊酚-芬太尼組比較差異無統計學意義[9]。而一項非隨機性、回顧性對比研究發現，使用同一揮發性麻醉藥而誘導并維持麻醉避免阿片類藥可使PONV發生率減少3倍[10]。本組25例患者僅2例蘇醒時出現惡心嘔吐。

術中及術后早期行B超或腹部胎監均未發現明顯心率改變或胎動增加，提示未發現胎兒宮內缺氧證據。新生兒出生后病理性黃疸發生率無異常升高，提示妊娠中后期短時間于母體應用七氟烷吸入麻醉暫未發現對宮內胎兒肝功能造成明顯影響。

綜上所述，七氟烷用于妊娠合并輸尿管結石行輸尿管鏡手術是安全有效的，誘導迅速平穩，鎮痛效果好，麻醉深度容易調控，對呼吸、循環影響小，蘇醒快，對胎兒影響小，值得在妊娠合并輸尿管結石腔鏡治療中應用。

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