26例腹腔鏡胃癌根治術分析

成 軍，廖曉峰，周 玲，王宏博，張永康

（華中科技大學附屬襄陽中心醫院普外科，湖北 襄陽 441021）

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，根治性手術是胃癌患者的主要治療手段。腹腔鏡胃癌根治術是兼顧微創無損傷原則和腫瘤根治原則的新技術，得到了深入研究和越來越多的應用。2008年4月以來我院開展了腹腔鏡胃癌根治術，現將體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年4月至2011年3月開展的腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術患者26例，男15例，女11例，年齡38～65歲，平均53歲。術前通過胃鏡、病理確診為胃癌，病理顯示：腺癌18例，局灶性癌變伴不典型增生8例，腫瘤位于胃竇及幽門部，病灶大小為1.0～4.5 cm。術前CT及MRI掃描顯示腹主動脈周圍未發現腫大淋巴結，癌胚抗原（CEA）為7.8～72 μg/L。病例選擇標準符合腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南(2007版)。

1.2 手術方法 按常規開腹手術做術前準備，患者仰臥位，雙腿分開，氣管插管全身麻醉。手術采用五孔法，在臍下緣插入腹腔鏡探查肝臟、大網膜有無轉移。腋前線左肋緣下做為主操作孔，左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線平臍、右腋前肋緣下為輔助操作孔。頭低腳高、右側傾斜，將術野按手術流程模塊化：胃大彎左區、胃大彎右區、胃后區、胃小彎區。將大網膜翻起，使用超聲刀從橫結腸中部開始游離大網膜，向左達脾曲，繼續向頭側游離離斷胃網膜左血管，或1～2支胃短血管，然后沿胃大彎向右游離大網膜至擬切除處，清掃第4、第10組淋巴結。沿橫結腸中部向右游離大網膜至結腸肝區，游離橫結腸系膜前葉及胰腺被膜達胰腺上緣，游離十二指腸上部內側，依據胃網膜右血管投影逐漸裸化血管，于根部用合成夾夾閉后離斷，清掃第6組淋巴結，進一步游離十二指腸第一段內側，顯露胃十二指腸動脈，向近心端游離顯露肝總動脈、胃右動脈，裸化胃右動脈后方。將胃大彎向上翻起顯露胃部的后方，向下牽拉胰腺，沿胰腺被膜上緣向左游離顯露脾動脈并清掃第11組淋巴結，向右分離肝總動脈并清掃第8組淋巴結，逐漸顯露胃左動、靜脈根部，夾閉后切斷并清掃第7組淋巴結，向上游離胃后方并清掃第9組淋巴結。離斷肝胃韌帶，顯露肝固有動脈，清掃第12組淋巴結，裸化胃右動脈，于根部夾閉后離斷，清掃第5組淋巴結，游離小網膜至預切斷處，清掃第1、第3組淋巴結。上腹部取5 cm切口，塑料袋保護切口，確定胃壁切除緣，使用閉合器、吻合器，切除標本，根據病情及術者習慣采取畢1或畢2式吻合，放置引流管。術區放置氟脲嘧啶緩釋劑以殺滅殘余癌細胞。

2 結 果

本組26例患者均成功完成腹腔鏡下D2根治手術，術中未中轉開腹。手術時間240～310 min，平均（260±30）min；術中出血120～280 ml，平均（180±45）ml，術中、術后均未輸血；術后腹腔引流量：60～150 ml。排氣平均時間2～4 d，排氣后開始進流質飲食。26例患者無一例出現吻合口漏、腹腔內出血等并發癥。術后病理顯示所有標本切緣均為陰性，26例患者平均清掃淋巴結16枚。術后4周復查CEA均為陰性(＜5 μg/L)。隨訪4～12個月，未見復發及轉移，也未發生穿刺孔口及切口癌細胞種植。

3 討 論

自1994年Kitano等[1]首次報道了經腹腔鏡下遠端胃切除術(LADG)后，隨著腹腔鏡設備的改進，超聲刀、結扎束的使用，應用解剖深入研究及操作技術的不斷優化，腹腔鏡手術逐漸成為胃癌根治術發展的趨勢[2]，進展期胃癌正逐步成為其適應證之一[3]。

腹腔鏡胃癌根治術操作復雜，良好的術野顯露有助于手術的順利進行并防止副損傷的發生，腹腔鏡手術中的血管誤傷多數與暴露不充分、解剖層次辨認不清有關[4]。胰腺位置固定，以胰腺上下緣為參照，依據胃網膜左右血管、胃左右動脈血管走行投影，淋巴結清掃范圍及操作過程，由淺入深，由易至難分為不同的視野術區模塊，在每個視野完成應有的操作。腹腔鏡術野變換依靠體位變換、持鉗牽引等，需術者、助手、扶鏡手三者良好的協調配合方能完成，較之開腹手術慢；腹腔鏡視野為二維平面，術者對組織的感知定位較開腹慢，對新的視野需再次認知定位，因而應避免來回變換術野。模塊化程序化操作有利于提高手術操作效率，縮短手術時間。

外科手術是基于解剖的一門藝術，腹腔鏡的放大作用能夠顯示更為精細的小的脈管、神經、筋膜等結構，若能根據人體的解剖間隙選擇恰當的操作平面，則可以有效提高手術效率,淋巴結根治更為徹底、精細，并能減少術中副損傷的發生。吳濤等[5]研究表明胃脾韌帶、胰腺筋膜、胰十二指腸筋膜和橫結腸系膜前葉是相互延續的一個整體，胰腺前筋膜形成的胃胰襞和肝胰襞是鏡下確定胃左血管根部和肝總動脈的解剖標志。我們體會結腸中動脈左側系膜透明薄弱，前后葉間疏松間隙極小，腹腔鏡下結腸系膜前葉切除難度大，以右區域結腸系膜前后葉間隙增大，清掃結腸系膜前葉應從右側區域開始，助手將橫結腸展開并向足側牽拉，找準前后葉間隙疏松組織游離，達胰腺下緣時沿其被膜下分離，結腸系膜前葉和胰腺被膜連成片切除。結腸中動脈走行于結腸系膜后葉，解剖間隙不正確就會損傷結腸中動脈。

胰十二指腸筋膜與胰腺固有筋膜之間的解剖間隙為疏松結締組織，將胃竇幽門牽起，掀起的胰腺被膜向右側分離，游離十二指腸上部內側后，胃網膜右血管根部將會逐步顯露。胰腺被膜包繞胃左血管和肝總血管形成胃胰襞和肝胰襞，將胃體向前上方充分牽拉，將胰腺向下方牽拉，胰腺被膜游離至上緣后，這時肝總血管得到比較充分暴露，胃左血管初見端倪，隨著肝總動脈、脾動脈主干周圍脂肪淋巴結清掃，胃左血管逐步顯露。在胃網膜右血管及胃左血管根部初步顯露后，此時不宜急躁，需用超聲刀逐步將周圍組織打薄，淋巴結清掃過程中，胃周血管逐漸裸化，需警惕血管損傷。我們認為自胰腺被膜平面游離，避免在不同解剖平面中進行跳躍式的淋巴結清掃，對于腹腔鏡胃癌根治術施行的安全性和腫瘤根治的徹底性有重要意義。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopic-assisted BillrothⅠgastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2)：146-148.

[2]Sarela AI.Entirely laparoscopic radical gast rectomy for adenocarcinoma：lymph node yield and resection margins[J].Surg Endosc,2009,23(1)：153-160.

[3]余佩武,羅華星.腹腔鏡下胃癌根治術的現狀與前景[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(5)：506-509.

[4]鄭民華,毛志海.腹腔鏡消化道手術中醫源性損傷[J].中國實用外科雜志,2005,25(9)：532-533.

[5]吳 濤,李國新,丁自海,等.腹腔鏡下遠端胃癌根治術中胃背系膜及系膜間隙的解剖形態特點[J].中國臨床解剖學雜志,2007,25(3)：251-254.