保守治療內鏡下逆行胰膽管造影術致十二指腸穿孔的護理

樓奇峰 蔣禎 鐘芳群 徐鴻 江鷹

（浙江省杭州市第一人民醫院 ，浙江 杭州310006）

內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術導致十二指腸穿孔是其嚴重的并發癥。若在術中發生穿孔，可用止血夾迅速閉合穿孔。但ERCP術中發現穿孔畢竟少見，術后發現穿孔若采用早期手術探查往往也難以發現穿孔所在部位，只能在切開處做估計性的縫合，常規在后腹膜的腎前間隙放置多根引流管作引流。顯然，此種手術創傷大，后腹膜腔間隙多而復雜引流難以充分，日后由于仍有感染不能控制，需經歷多次手術［1］。2008年2月～2011年10月對我科15例ERCP術并發十二指腸穿孔患者采取保守治療與護理，效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年2月～2011年10月我院行ERCP術患者4 250例，發生十二指腸穿孔進行保守治療15例。其中男9例，女6例；年齡37～75歲，平均年齡（58.6±14.9）歲。原發病為膽總管結石11例，膽總管擴張及膽總管下段顯示不清4例。患者入院時均行血生化、B超等檢查，并經CT、MRCP證實有膽總管病變。均行ERCP術，3例術中發現穿孔，有12例術后出現持續腹痛，經X線和CT證實穿孔（膈下游離氣體7例，右腎脂肪囊內結構模糊及多發泡狀氣體密度影5例）。7例患者穿孔3～5d后發現以胰頭為主的周邊、腸間隙、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔多處積液。

1.2 治療方法 3例術中發現穿孔者即予鈦夾夾閉瘺口，行胃腸減壓。并發胰周及腹膜后膿腫的患者均給予禁食、抑制胃酸及胰酶分泌、抗炎及胃腸減壓等治療；在B超引導下作腹腔膿腫穿刺引流；在CT引導下對腹部膿腫作最低位穿刺，并置入引流管，持續沖洗引流。

1.3 結果 3例術中發現穿孔即予鈦夾夾閉瘺口患者，4～7d瘺口完全閉合，平均住院時間16.6d。7例并發胰周及腹膜后膿腫的患者置管引流后多次B超或CT復查，膿腔逐漸縮小并機化消失至膿腔閉合，引流時間為38～76d，平均（51.4±5.3）d，無一例轉手術治療。平均住院時間（67.5±4.3）d。5例術后出現穿孔未發生腹膜后膿腫患者，平均住院時間（28.6±5.4）d。

2 護理

2.1 術后12h內監測與護理 行ERCP術不同于外科手術，其麻醉方式和用藥不同。ERCP術常用術中藥物為杜冷丁、安定和定痙靈［2］。由于患者體質和年齡的不同，對杜冷丁、安定藥物代謝時間有長短。因此，在術后幾小時內，即使有穿孔也并未表現出相應癥狀，尤其是年齡大、體質弱的患者。在術后觀察上不能麻痹，尤其是夜班接收的手術患者。穿孔后一般表現為持續腹痛和腹膜刺激征。持續腹痛難以用藥物來控制，應該與術后一般的腹痛、腹脹相區別。但并不是每個穿孔患者都有明顯的腹膜刺激癥，一旦出現板狀腹應該引起警惕。板狀腹出現的時間及相應癥狀應及時發現。術后護理不僅要觀察患者神志、體溫、脈搏、血壓變化，而且要對腹部定時觸診。如出現面色蒼白、出冷汗、脈搏速弱、呼吸淺快、血壓下降，按休克護理。如血壓平穩，患者可取半臥位，以利于引流和呼吸。告訴患者及家屬禁食的重要性，持續胃腸減壓并保持通暢，防止胃內容物繼續進入腹腔，有利于穿孔自行閉合和腹膜炎的好轉。

2.2 鼻膽管引流的護理 膽汁如通過瘺口進入腹腔可引起并加重化學性腹膜炎，要向患者及家屬解釋鼻膽管引流的重要性和必要性。經常檢查并妥善固定引流管，引流管在體外要做到有效固定，即固定在鼻翼側、頰部和衣領處，不要固定在床旁，并連接引流袋，引流袋的位置要低于鼻腔60cm以上，防止逆行感染。保持鼻膽管通暢和有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。引流量每日一般在500～1 000ml，如引流量突然減少或引流液由黃色變為無色時，應警惕引流管堵塞或是否滑脫進入腸腔。鼻膽管長度一般為250cm，露在鼻腔外125～150cm，因此，應先檢查鼻膽管有無歪折，重點在鼻腔及接頭處，但切忌進行鼻膽管沖洗，如無歪折可進行X線檢查。鼻膽管可引起咽喉部不適、紅腫，患者熟睡時會無意識的去拔，在加強巡視的同時告知家屬輔助的重要性，必要時可使用約束帶。

2.3 腹腔引流管置入的時機、規格選擇與護理由于瘺口的存在，消化液滲入后腹膜易引起后腹膜感染，患者會出現高熱、后腹部脹痛等癥狀，有7例患者出現此癥狀。護理中一旦發現有此癥，應及時匯報醫生并處理，行CT和腹部B超確認有膿腫形成后，及時在B超引導定位下作后腹膜穿刺，置入雙腔引流管（8.5F）引流。此時引流管不宜過粗，如果放置管腔過粗會損傷或壓迫臟器［3］。置管后護理上重點觀察引流液的性質、量和發熱癥狀，如果出現雙腔引流管引流液由清亮漸漸變為混著粘稠且量減少，引流管經常出現阻塞，體溫隨之上升，有時高達39℃，此時在做好常規護理的同時匯報醫生是否做B超或CT，以確認膿腫腔是否擴大。確認后將原雙腔引流管8.5F換成33F粗徑引流管，做成雙套管，作持續腹腔沖洗。

2.4 營養支持與小腸營養管護理 對于術中發現穿孔即予鈦夾夾閉瘺口的患者，胃腸減壓5～7d后行內鏡檢查漏口是否完全閉合，結合患者體征，如無腹痛腹脹等不適可開始進少量流質。對于腸瘺并發后腹膜感染的患者，由于瘺口的存在，即使后期也不能經口進食。而普通胃管由于不能越過瘺口，故不能通過胃管進腸內營養。實踐證明小腸營養管的早期實施，在降低小腸黏膜萎縮，防止腸道細菌繁殖及并發臟器功能衰竭中有一定的作用［4］。本組12例患者在胃腸減壓5～7d后，均通過內鏡下留置小腸營養管。護理上應注意：（1）固定好小腸營養管：由于小腸營養管細、軟，易滑動，故小腸營養管的固定非常重要。要求每4h檢查1次管的位置，測量外露部分的長度，做好記錄，做到班班交接，定時回抽，測pH值，以確保其在腸道內，固定在鼻翼上的膠布每日更換一次。指導患者及家屬在翻身、床上大小便及活動時都應防止導管的移位、脫出；（2）保持管道通暢：在持續輸注的期間要用20ml溫開水每8h沖洗管道1次，防止營養液殘留堵塞管腔或細菌繁殖。若需從鼻腸管注藥時，必須把藥片研成粉末，難以研碎的藥片先予開水浸泡，軟化后再研碎，鼻飼前后都要充分沖管。發現阻力大時隨時沖洗。若導管阻塞，應X線明確位置，發生內段返折則予以拔除。如為營養液沉積物堵塞管腔，可給予5%碳酸氫鈉沖洗溶解沉積物，用碳酸氫鈉、枸櫞酸鹽或尿激酶沖洗管道，有助于管內蛋白和纖維凝塊的溶解；（3）并發癥的觀察及護理：防止營養管壓迫鼻黏膜和上唇皮膚而出現破潰和感染，放置導管的患者應該加強口腔護理，每日2次，以防止口腔繼發感染。每日對放置導管側的鼻孔用生理鹽水清洗，去除鼻腔干痂，并在表面黏膜和皮膚涂上少量紅霉素眼膏。

2.5 功能鍛練 根據每一個患者的具體情況制訂詳細的功能鍛練計劃。遵循循序漸進的原則，在治療的初期，由于禁食、營養及能量的欠缺，以床上被動運動及適量主動運動為主。做好關節和肌群的被動運動，各關節的活動順序由大關節到小關節，幅度從小到大，牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關節周圍的組織，以不引起疼痛為宜。如抬臀運動由每次5～10個，3次/d逐漸增加到每次20個，5次/d。盡早進行坐起及平衡訓練，以防止體位性低血壓和墜積性肺炎。

在足夠的營養支持和患者擁有一定的體能儲備后應鼓勵及協助患者下床功能鍛煉。由護士及家屬攙扶下床進行站立平衡訓練和步行訓練。根據患者具體承受情況進行平地訓練，可從先在病房內走動逐漸過渡到病房走廊里走動，這樣不僅使下肢可以得到功能鍛練，也可使患者心情開朗。鍛煉頻率不宜過多，以早晚兩次訓練為宜，如有不適應立即停止，隨時調整鍛煉計劃。

［1］于中麟.臨床技術操作規范，消化內鏡分冊［M］.北京：人民軍醫出版社，2004：21.

［2］張嘯，林秀英，王暉.經內鏡逆行膽胰管造影穿孔致后腹膜腔感染的介入治療［J］.中華消化內鏡雜志，2011，28（2）：107－108.

［3］袁慶豐，張嘯.胃腸道穿孔內鏡修補的動物實驗與臨床進展［J］.國際消化病雜志，2009，29（4）：4247－4249.

［4］吳文溪.臨床重癥監護與治療［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2003：371－372.