連續護理模式在老年慢性病護理中應用的質性研究

程淑玲 臧小英 趙岳

（天津醫科大學護理學院，天津300070）

隨著世界人口老齡化進程不斷加劇，中國作為世界第一人口大國，亦已邁入老齡化社會［1］，且其老齡化速度及高齡老年人口的增長速度均快于其他國家。老年人不僅是慢性非傳染性疾病的主要患病對象［2］，且生理衰老往往還會導致其出現焦慮、離退休和空巢綜合征等心理及精神問題，最終使醫療開支與日俱增、醫院床位周轉困難和醫療資源匱乏等。在國內對于老年護理服務的發展，仍側重對社區護理服務體系的建立和完善，卻忽略了連續護理的價值。醫院、社區、老年公寓等老年慢性病護理服務機構的工作脫節，不僅浪費了醫療護理資源，亦增加了老年人的不便和負擔。本研究通過半結構式訪談，了解老年慢性病護理工作者對連續護理模式的理解以及現階段在老年慢性病護理中應用連續護理模式所面臨的問題，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法在2010年7月～2011年2月期間選取天津市城鄉老年慢性病護理工作者及老年病人共15名，包括城市社區衛生服務站管理人員2名、城鄉社區及醫院護理人員3名、城鄉醫院護理部主任及相關科室護士長2名、城鄉老年公寓老年病人2名，城鄉社區及醫院老年病人3名、農村衛生所管理人員1名，農村老年病人2名。經解釋后拒絕參加者及患有嚴重身心和精神疾病不能完成訪談者除外，老年病人須患有符合WHO診斷標準的慢性病至少一種。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究初始，經查閱文獻及研究目的設計訪談大綱，選取符合納入標準的研究對象6人進行預訪談，根據訪談結果，查閱文獻及咨詢相關護理專家，最終制定訪談提綱：（1）老年慢性病護理工作者：1）您是否聽說過連續護理模式？您是怎樣理解的？2）對于出院計劃的制定您是怎樣理解的？您認為制定出院計劃有什么作用？3）據您所知，目前在國內，醫院、社區及相關養老機構老年慢性病護理工作的銜接如何？怎樣改進？4）您認為您所在的機構在實施連續護理模式時所面臨的問題主要有哪些？（2）老年病人：1）出院后您將選擇什么場所作為后續康復治療的首選？為什么？2）社區/老年公寓等養老機構能為老年慢性病病人提供哪些護理服務？還需要增加哪些方面的服務？

研究期間雙方約定適宜的時間及地點；向受訪者仔細地說明研究目的、過程及保密原則；并告知其現場錄音的必要性，獲得其同意后，簽署知情同意書；直到訪談結果中不再出現新的內容時結束訪談，所有訪談均由研究者一人完成。

1.2.2 資料分析方法 訪談所得全部錄音資料采用NVivo 7軟件分析，NVivo 7軟件是澳洲QSR公司發行用于質性研究分析的軟件。本研究通過播放音頻資料、記錄整理、編碼、回顧和深入分析、提煉主題等步驟最終總結主題而得出結論。

2 結果

2.1 老年慢性病護理工作者對連續護理模式的認識 訪談顯示，老年慢性病護理工作者對于連續護理模式的認識普遍較缺乏，本次訪談8名護理工作者中4名表示從未聽說過此模式，且城市護理工作者對于連續護理模式及出院計劃的相關概念和實施過程等認識明顯優于城鎮和農村，其中，管理人員的認識優于一般護理工作者，“我想連續護理的根本目的就在于實現護理的整體性和連續性，這樣不僅能夠節省醫療資源，也更符合未來護理服務的需求，同時，也使護理服務顯得更加人性化”；而有關護理人員僅理解連續護理為：“病人出院后的追蹤管理或類似于隨訪之類”。

2.2 老年慢性病病人出院后的選擇與需求 本研究7名老年病人中有5名表示其在出院后會將社區作為后續康復治療的首選，可見社區護理已然成為連續護理中的關鍵環節。另外，訪談顯示，出院后無論選擇社區或養老機構，城市相關資源設備的配備以及護理服務的質量要優于城鎮及農村。訪談中3名城市老年病人均提到：“我們社區至少一年兩次對老年人進行免費查體，有心電圖、血尿便常規、眼底等檢查；還有定期舉行的健康保健知識講座等，而且在我們去看病拿藥時大夫都會給我們講解吃飯、鍛煉和吃藥時注意的問題，他們很了解我們每個人的情況。”另外，在城市社區實行護理工作者24h責任制，老年病人隨時可對相關問題進行電話咨詢；對于殘疾人，能為其提供家庭病床、上門基礎護理、社區康復功能指導等服務；對于老年婦女，可提供定期的免費婦科檢查，包括乳腺、子宮涂片及相關B超檢查等。訪談還顯示，部分老年病人表示希望增加一些較為特殊的服務如風濕性疼痛管理、臨終關懷、心理護理、精神疾病護理等。

2.3 在老年慢性病護理中應用連續護理模式存在的問題 目前，在我國老年慢性病病人疾病各階段的護理處于完全脫節狀態，有護士在訪談時提到：“老年病人轉為疾病的慢性期后轉入我院，我們沒有辦法從醫院得知其相關治療和護理，只有從病人那里獲知相關信息，所以還得重新詳細地評估病人，制定相應的護理計劃及措施，造成了很多不必要的浪費。”導致此現狀的原因主要歸納為三個方面，即：人力資源的匱乏、城鄉之間資源配備不平衡以及相關政策法規的不完善。

3 討論

3.1 連續護理模式在中國的發展現狀分析 連續護理模式是指病人從一個環境（如醫院）轉移到另一個環境（社區、老年院、家中）的護理過程，實施過程需要一個包括病人、醫護人員、社會工作者等組成的合作團隊，評估病人的連續護理需求，為使病人趨向最佳預后的狀態發展，制定并實施相應的護理計劃［3］。出院計劃作為連續護理的重要部分，已成為實施連續護理的基礎，老年慢性病病人是出院計劃的最適宜服務對象。在國外連續護理的發展已為完善及被證實確有其效，Gianfranco等［4］的隨機對照試驗顯示，適宜的出院計劃可明顯降低長期照護病例的死亡率，保證其長期健康服務的連續性，此與醫院及家庭、社區之間的緊密協作息息相關。另外，出院計劃在高血壓、腫瘤和臨終等老年慢性病的應用和成效亦已得到了證實［5］。

本研究顯示，在國內連續護理模式對于護理工作者，尤其是基層工作者僅僅是新概念，Robinson［6］也指出，病房護理人員對于老年人連續護理系統知識相對較缺乏。其次，二、三級大醫院與社區衛生服務中心及老年公寓、老年護理院等機構的工作完全脫節，在老年病人出院到回家這一過渡時期的護理很少被人重視，而此時期病人會出現很多問題［7］，例如藥物應用、合理飲食等問題。對病人及照顧者的相關研究［8］也指出應做好此時期的銜接工作，使得對病人的護理達到真正意義上的連續，提示我國連續護理工作還有很長一段路要走。

3.2 老年病人出院后的選擇分析 隨著人口老齡化形勢的日益嚴峻及老年慢性病較高的護理服務需求，經濟發展和社會變革使傳統意義上的“家庭養老”已變得不太現實，家庭照顧能力已受到嚴重地削弱。本研究中選擇養老機構的老年人大多為家庭無照顧者、子女工作忙、怕成為子女的負擔以及不想為家庭瑣事而煩心者。然而，近些年逐漸興起的機構養老如護理院等也開始暴露出一系列問題，例如收費偏高、遠離老年人熟悉的生活環境等，這些因素終導致諸多老年人不愿選擇去相關養老機構。隨著社區護理的不斷發展，更多的老年人及家庭成員傾向于在社區尋求照顧和服務［9］，尤其對于老年慢性病人，在疾病急性期出院后，絕大多數都選擇在社區進行后續康復治療。顯然，社區護理已然成為老年慢性病連續護理中的關鍵環節。

3.3 出院后所轉移場所實施連續護理模式所存在的相關問題分析

3.3.1 養老機構 本次訪談顯示，養老機構正面臨人力資源匱乏、成本較高等問題，與Roberta等［10］對美國田納西州某養老機構的成本效益分析的結果一致。在上海也存在許多老年護理醫院設備陳舊、病人的衛生設施共用、人員配備不足，導致總體服務水平和質量無法提高的問題［11］。

3.3.2 社區 本研究顯示，社區老年慢性病護理服務存在相關問題而導致社區利用率較低，以家庭病床為例，作為老年護理服務的主要形式，其利用率并不高。把符合基本醫療保險制度的有關社區衛生服務機構如社區養老機構等納入定點醫療機構范圍，使社區養老服務有政府的大力支持和充分的法律保障，同時對于符合基本醫療保險規定的社區衛生服務項目，包括上門進行家庭護理的某些項目納入保險基金的支付范圍，均可在一定程度上解決老年人接受社區醫療服務的經濟負擔。本研究還顯示，社區衛生服務發展也存在不平衡現象，城鎮及農村的發展較薄弱，社區健康教育宣傳亦較滯后，提示今后工作從政策及資源配備方面都應加以重視。

3.4 建立老年慢性病護理服務平臺 目前，在中國應對日益嚴峻的老齡化形勢而建立適應于國情的連續護理模式還需很長的一段路要走，因此筆者建議在天津市先行建立老年慢性病護理服務平臺，以虛擬網絡中介的形式體現，以期為醫院、社區、家庭等提供老年慢性病護理服務的機構提供“紐帶”作用，從而為建立完善的老年慢性病連續護理服務體系提供依據。

此平臺由政府和社區負責運營和監管，可附屬于某社區衛生服務站，由專業人員負責網站的更新及管理，還可雇用醫學院校學生進行兼職工作，輔助其運行，每個老年慢性病人憑借其唯一的身份憑證，即身份證號進行實名注冊。由護理工作者負責病人一般資料、家庭社會支持系統、健康、既往就診住院等資料的建立，類似于社區老年慢性病檔案。此檔案為老年慢性病人在急性期所就診醫院的相關負責人員如責任護士等、出院回歸家庭后家庭成員以及養老機構或社區等負責人員共用，新的發病、就診住院及治療護理信息由以上人員進行更新，保證對某一老年慢性病病人的情況都能及時進行了解，且護理工作者和老年慢性病人擁有不同的用戶名來查閱其信息，由病人自行選擇可查看其信息的人員名單。

另外，此平臺作為中介服務行業，其主要作用是為老年慢性病人提供及時的服務，這就要求其掌握老年慢性病人所在社區范圍內的各種可被利用的資源。在此平臺注冊的除了老年慢性病人外，還包括家政便民、醫療保健、物業維修、人文關懷等相關機構，如家政公司、超市、飯店、理發店、殘疾人用品店、教堂、附近的綜合性及專科性醫院、社區衛生服務站等。且都需要經過專門的資格認證，按照一定標準提供服務，保證服務質量，且提供上門服務。例如針對糖尿病病人，可有專門的糖尿病餐廳，由平臺工作人員負責聯系，將病人的基本信息包括體重、血糖、飲食習慣等匯總，由餐廳專門營養師為其配餐，并送餐上門等。本研究中對老年慢性病人進行訪談時，大多數老年人認為這種服務模式很便捷，但在一定程度上會增加成本。

同時在此平臺網站上，筆者建議邀請知名專家包括高血壓、糖尿病等專家，在線進行老年人健康知識教育以及在線的疾病咨詢，網站上定期上傳常見慢性病預防保健知識的文字性或音像性資料，供老年人在家進行觀看或下載。作為一座橋梁，老年慢性病護理服務平臺的建立可充分整合企業、政府和社區等各方的力量服務于老年慢性病群體，既可以幫助社會解決養老問題，又可以促進整個老年產業的發展。還可為建立完善的老年慢性病連續性護理服務體系提供依據，對于此平臺實施的效果還有待于進一步更深的研究，期待能夠為應對我國老齡化社會做出更多的貢獻。

［1］廖曉春，廖淑梅.人口老齡化與社區老年護理服務［J］.中國初級衛生保健，2006，20（7）：73－75.

［2］國家統計局.中國統計年鑒2007［M］.北京：中國統計出版社，2007：137.

［3］Eleanor M，Kathleen K，Kathleen C.Continuity of care：Advancing the Concept of Discharge Planning［M］.1985.

［4］Gianfranco D，Bruno F，Antonella V，et al.Hospital discharge planning and continuity of care for aged people in an Italian local health unit：does the care－home model reduce hospital readmission and mortality rates？［J］.BMC Health Services Research，2009，9：22.

［5］Ebun A，Michael E，Lieve V，et al.Transitions between care settings at the end of life in The Netherlands：results from a nationwide study［J］.Palliative Medicine，2010，24（2）：166－174.

［6］Robinson A，Street A.Improving networks between acute care nurses and an aged care assessment team［J］.Journal of clinical nursing，2004，13（4）：486－496.

［7］Marianne M，Jorunn L，Olav S，et al.Unwanted incidents during transition of geriatric patients from hospital to home：aprospective observational study［J］.BMC Health Services Research.2010，10（1）：1－10

［8］Penny S，Susan P，Rod S，et al.Patient and carer perceptions of case management for long－term conditions［J］.Health and Social Care in the Community.2007，15（6）：511－519.

［9］Diane M，Louise S，Clemence D.Living in the Community While Waiting for an Admission in Long－term Care［J］.J Nurs Care Qual，2006，22：66－72.

［10］Roberta R，Greene A，Shirley M，et al.The Nursing Home Crisis：A Consumer Study of Texas Nursing Home Care［J］.Journal of Gerontological Social Work，2005，45（4）：101－123.

［11］施永興，王光榮，楊芬.上海市老年護理醫院服務現狀［J］.中國全科醫

學，2008，11（4）：551－554.