心臟再同步化治療心力衰竭圍手術期的護理

李安敏 陳云 鄒楊

（貴陽醫學院附屬醫院心血管內科，貴州 貴陽550004）

心力衰竭（簡稱心衰）是指由于各種心臟疾病造成的心臟收縮和（或）舒張功能異常，使心臟排血量不能滿足機體代謝需求而導致的復雜病理生理過程和臨床癥候群［1］。心臟再同步化治療（cardiacresynchronization therapy，CRT）是借助于起搏技術使嚴重的房室傳導阻滯或心室內傳導功能障礙患者固有的心臟循環同步狀態得以恢復的方法［1］。通過改善電機械同步，提高心衰患者的心臟功能，改善運動耐力及生活質量，降低住院率和死亡率。成為現代心衰、特別是難治性和重度心衰治療的重要策略。但有20%～30%的患者在接受CRT治療后，臨床癥狀、超聲指標、心衰住院率和死亡率無明顯改善，即所謂CRT無應答［2］。我院于2005年2月開展CRT（D）置入技術，成功完成8例心衰患者的心臟再同步化治療。由于CRT（D）置入技術復雜，手術難度、風險和并發癥高于普通起搏器置入術，故對護理工作提出了更高要求。現將CRT治療心衰圍手術期的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2005年2月～2010年8月因心衰進行性加重反復住院，并在我院置入CRT（D）起搏器治療的患者8例，其中，男性5例，女性3例，年齡39～69歲，平均年齡（60.8±10.1）歲。擴張型心肌病5例，缺血性心肌病3例。美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅲ級2例、Ⅳ級6例；患者體表心電圖QRS波時限150～176毫秒；超聲心動圖左室射血分數（LVEF）20%～41%，左室擴大、左室舒張末期內徑（LVEDD）59～88mm。

1.2 手術方法 采用局部麻醉。穿刺左鎖骨下靜脈，經10F靜脈鞘進冠狀竇（CS）標測電極標測CS，行冠狀竇逆行造影，選擇置入左室電極導線的靶靜脈。將三根電極導線分別置于左室電極導線的靶靜脈、右心室（心尖部或流出道）、右心房（右心耳或前側壁）。沿穿刺點內側橫行切開皮膚，鈍性分離皮下組織達胸大肌筋膜，做起搏器囊袋。固定電極導線，測試各項起搏參數滿意后并記錄，無明顯膈肌刺激現象，連接脈沖發生器并埋藏于囊袋內，逐層縫合，無菌敷料覆蓋，鹽袋壓迫止血。

1.3 結果 本組6例患者置入三腔CRT，1例患者置入CRT－D，1例房顫患者僅置入左、右心室電極導線而未置入心房電極導線。共置入心房被動翼狀電極導線6根，主動螺旋電極導線1根；右心室被動翼狀電極導線6根，主動螺旋電極導線2根；左心室電極導線8根，其中1例置于右心室流出道的主動螺旋電極導線48h后脫位，復位于右室心尖部。隨訪2～80月，6例患者心功能有不同程度的改善，臨床癥狀減輕，6min步行試驗距離明顯增加，運動耐力及生活質量提高；QRS波時限較術前變窄，NYHA心功能分級下降、LVEF上升。2例患者CRT無應答，治療后臨床癥狀、心電圖、超聲指標、心衰住院率無明顯改善，CRT無應答，為25%。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 評估患者 術前詳細了解患者一般情況，是否有感染、呼吸困難、咳嗽、咳痰、不能平臥等；患者病程長，長期使用強心藥物及利尿劑，應注意藥物不良反應，檢查血電解質及血地高辛濃度；準確記錄24h出入量；停用抗血小板制劑，防止術后起搏器囊袋血腫；給予易消化、低鹽、低脂飲食；保持大便通暢。

2.1.2 改善心功能 患者術中及術后需要較長時間平臥，尤其對于心功能Ⅲ～Ⅳ級不能平臥的患者，術前遵醫囑給予抗心衰治療。并特別關注患者術前的心理狀態、飲食、睡眠情況，避免不良因素對心功能的影響，保證患者安全度過圍手術期。

2.2 術中配合

2.2.1 手術護理常規 協助患者高枕平臥，建立靜脈通道，心電監護，吸氧2～3L/min。準備好搶救藥物及器械，各種搶救設備處于備用狀態。行造影劑碘過敏試驗。按醫療原則使用抗生素。手術開始前留存心臟及肺部X線影像。

2.2.2 排便的管理 由于手術時間較長，患者長時間保持一種姿勢，加上心功能不全，術中隨時可能給予強心利尿治療，因此，必須做好小便管理，給予假性導尿或尿不濕，避免患者因憋尿而加重心臟負擔和影響手術操作。

2.2.3 嚴密觀察生命體征 手術時間長、術中使用造影劑、導管在心腔內操作等因素，都可能誘發急性左心衰。心電監護觀察患者心率、心律，呼吸頻率、深淺度、血氧飽和度及面色、出汗等情況。本組有2例患者術中發生急性左心衰，即給予加大氧流量、強心利尿、減輕心臟負荷、鎮靜等處理后癥狀緩解，完成手術。

2.2.4 術畢 保存術中心電圖模板及起搏器電極置入位置影像資料，并與術前對比心影、肺部情況無異常后包扎傷口，鹽袋壓迫止血，護送回病房。

2.3 術后護理

2.3.1 起搏器工作的監測及護理 嚴密心電監護，每日12導聯心電圖描記，觀察心電圖QRS波群的形態、時限及起搏信號、感知功能，有無心悸、膈肌起搏或臨床癥狀加重等。及時發現起搏器工作異常，及早處理。本組1例患者術后心電圖QRS波群的形態、時限較術中發生改變，通過檢查，右心室流出道的主動螺旋電極導線脫位，給予重新放置右心室電極導線于心尖部。

2.3.2 防止電極脫位 術中起搏電極選擇、定位、固定要滿意；囑患者臥床休息，不要過早下床活動，術側肢體制動24h，避免肩關節過度活動；盡量避免感冒、咳嗽；必要時起搏器程控或X線檢查。

2.3.3 起搏器切口的護理 密切觀察切口有無滲血、紅、腫、痛及周圍皮膚顏色、張力，鹽袋壓迫止血6h，定期換藥，如有污染，隨時更換敷料。

2.3.4 膈肌刺激 左室電極位置與膈神經或膈肌靠近，加之起搏電壓偏高，可引起膈肌痙攣。術中采取最大輸出電壓來判斷有無膈肌刺激，本組1例患者處在膈肌刺激臨界點，深呼吸或咳嗽時有輕微的膈肌刺激癥狀，在滿足奪獲的基礎上，給予適當減小起搏輸出電壓后，癥狀消失。

2.3.5 健康教育 術后常規隨訪及注意事項與普通起搏器類似，3個月內術側肢體避免提重物和大幅度運動；避免接觸強磁場，禁止磁共振檢查；特別強調患者要堅持全面充分的藥物治療，CRT不能取代藥物治療，是藥物治療基礎上的有益補充。正常情況遵醫囑定期隨訪，如有異常，隨時就診。

3 小結

CRT通過直接多點同步電起搏來糾正衰竭心臟的電激動傳導延遲和機械活動非同步性，實現心臟電機械再同步。CRT治療不僅能改善心衰患者的生活質量和運動耐量，還能優化藥物治療，死亡率降低36%［3］，是目前治療重度心衰的最新技術，但由于CRT技術操作復雜、技術要求高、耗時較長、醫療費用昂貴，不是所有心衰患者都能接受并從中獲益。因此，篩選CRT置入患者有助于改善其反應率，充分的醫患溝通、嚴謹的手術操作、圍手術期嚴密的病情觀察、優質的護理措施，對手術成功至關重要。

［1］Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005 guideline up gate for thediagnosis and management of chronic heart failure in theadult［J］.Circulation，2005，112（12）：154－235.

［2］郭繼鴻，胡大一.中國心律學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：282－334.