應用“創面床準備”方案處理糖尿病足潰瘍的護理

楊淑盈 單巖 鄭鑫 歐陽曼香

（1鄭州大學護理學院，河南 鄭州450052；2鄭州大學第一附屬醫院內分泌一病區，河南 鄭州450052）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是一種全身性、慢性進行性的糖尿病并發癥，是糖尿病患者由于合并神經病變和各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍和（或）深部組織破壞。糖尿病足的發病率近年來亦呈逐年上升趨勢，嚴重影響人們的生活質量，甚至致殘、致死。2010年7月～2011年10月我院收治住院糖尿病足患者30例，應用“創面床準備”方案對傷口進行處理，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。男性19例，女性11例，年齡45～73歲，平均年齡（64.2±6.7）歲；糖尿病病程3～20年，平均（10.6±4.3）年；糖尿病足病程3d～2月，平均（15.0±2.3）d；入院時隨機血糖9.0～32.5mmol/L，平均血糖（15.2±3.12）mmol/L；HbA1c8.6%～16.0%，平均 HbA1c（12.4±2.2）%。

1.2 結果 本組30例病人，其中創面有胼胝的27例，潰瘍并感染的20例，應用上述方法進行換藥處置，3～8周傷口痊愈；本組有2例轉入外科進行后期修復，有1例截趾。

2 護理

2.1 患者評估

2.1.1 神經、血管系統的評估 所有患者神經電圖檢查證實均存在糖尿病神經病變；30例患者幾乎均合并感染，部分患者壞疽；2例患者足背動脈搏動減慢，足部皮溫下降，皮膚呈紫紅色。其余患者下肢多普勒檢查血流通暢。

2.1.2 足部傷口嚴重程度的評估 DF的經典分級方法為Wagner分級法，共分6個級別：0級：有發生足潰瘍因素，但目前無潰瘍；1級：表面有潰瘍、無感染；2級：有較深的潰瘍、常合并軟組織炎、無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級：全足壞疽。30名患者足部情況按Wagner分級為2級13例，3級12例，4級5例。

2.1.3 誘因的評估 本組30例DF患者中，自行修剪胼胝損傷6例，燙傷5例，因皮膚瘙癢自行抓破4例，穿新鞋壓迫或刮傷4例，修剪趾甲損傷3例，銳物扎傷2例，無明顯誘因6例。

2.1.4 發病部位評估 本組患者中，足部一處潰瘍者24例，兩處者5例，三處者1例。其中足背潰瘍10例，足趾潰瘍8例，足跟潰瘍8例，足底潰瘍6例，踝部潰瘍5例。

2.1.5 傷口大小的評估 表淺的潰瘍用標尺測量其長徑及短徑，粗略估計其面積；對于凹陷較深的潰瘍，估計其體積；對于有竇道的潰瘍，用無菌鑷子深入竇道內，在各點測量其長度并記錄，如潰瘍12點處3cm，3點處1cm。

2.2 治療與護理

2.2.1 全身治療 （1）控制血糖：所有患者均采用糖尿病飲食，均應用胰島素皮下注射治療，將血糖控制在空腹血糖小于7.0mmol/L，餐后2h血糖小于10.0mmol/L；（2）抗感染：首先選擇廣譜抗生素，待潰瘍分泌物藥敏培養后，根據藥敏結果選用敏感抗生素；（3）改善循環：選用丹參、銀杏達莫、凱時等靜脈滴注或靜推擴血管，選用怡開肌肉注射改善微循環，14d為一療程；（4）營養神經：應用硫辛酸、彌可保等營養、修復神經，14d為一療程；（5）調脂、降壓治療：應用ACEI、ARB等藥物平穩降壓，盡量將血壓控制在正常范圍內。

2.2.2 局部治療 依據創面基底顏色特征即按照創面床準備的方案進行相對分期及相應的處理。

2.2.2.1 黑期 此期的特點是創面基底覆蓋較多黑色壞死組織，創面周圍多有胼胝。此期主要目的是清創。先把潰瘍周邊的胼胝由外向內用無菌手術刀片或手術剪清除干凈，直至暴露新鮮的肉芽組織，可根據創面情況分2～3次進行。若有出血則用無菌干紗布壓迫3～5min，后用紗布加壓包扎，應注意加壓要適度，防止足部缺血，2d后換藥。潰瘍合并足部間隙感染者，同樣先把潰瘍周邊的胼胝用刀片或手術剪清除，直至露出新鮮肉芽組織。用20ml注射器抽取NS沖洗膿腔內部，臭味嚴重懷疑厭氧菌感染時，加用3%的雙氧水沖洗，再用NS沖洗，沖洗完畢后，將脂質水膠體敷料剪成條狀引流。若存在多個膿腔，必要時做多個切口引流，將存在感染的間隙全部開放，避免局部膿腫壓力過大導致局部動脈受壓，而最終引起遠端足趾循環障礙及壞死。注意引流徹底，若引流不徹底，可引起炎癥控制不良而不斷蔓延。24h后換藥一次，繼續沖洗引流，清除壞死組織及膿液，外用紗布包扎。間隔2～3d換藥一次直至炎癥控制。

2.2.2.2 黃期 此期的特點是創面基底壞死組織減少，創基組織水腫，以炎性滲出為主，呈黃色疏松狀，此期主要目的是控制感染。滲出液較多時使用藻酸鹽敷料吸收創面滲出液。滲液較少者填充有水凝膠的納米銀，外敷水膠體敷料，一方面為傷口創造濕性的愈合環境，另外還可以防止感染。對于潰瘍較深者，NS沖洗后用胰島素將油塞浸濕，填充到潰瘍中。外用水膠體敷料，使傷口在濕性密閉的環境中，加速肉芽組織及上皮組織的生長。根據傷口感染及滲出情況，間隔2～3d換藥一次。

2.2.2.3 紅期 此期的特點是創面基底新鮮，有紅色肉芽組織增生，創面缺損逐漸減少，創緣上皮開始增殖爬行。此期主要目的是保護和促進肉芽組織增生，選擇外用生長因子創面外涂，繼續應用脂質水膠體敷料保持濕潤，每3～4d換藥1次。

2.2.2.4 粉期 肉芽組織基本填滿創面，呈粉紅色，上皮逐漸爬滿創面。此期主要目的是促進和保護創面上皮化，選用生長因子促進表皮生長，外用脂質水膠體敷料保持濕潤，也可采用手術修復的方法。

3 討論

3.1 糖尿病足潰瘍顯著區別于其他慢性創面，更有別于急性創面［1－2］。近年來，國外學者基于對慢性創面病理性愈合過程的研究，提出創面床準備的概念，即在全面評估患者全身及創面狀況的基礎上根據創面的動態變化選擇清創、不同類型的敷料或生長因子等來主動創造一個相對適宜的創面微環境，加速創面愈合［3］。創面床準備方案前，對患者進行全面的評估及全身治療，如改善患者的微循環、控制血糖在正常水平，是保證創面愈合的基礎。全面評估包括全身評估和創面評估。全身評估如糖尿病史、目前的血糖水平、近期血糖控制情況、是否合并感染等。創面局部評估包括局部血管和神經病變程度、創面的誘因、部位、面積、分泌物培養結果及創面進展中的分期評估［4］。評估應每天進行，密切觀察足背動脈搏動、足部皮溫、皮膚顏色、有無腫脹、分泌物量等情況，在創面的愈合進程中進行分期，可了解分析創面當前情況及促進其愈合所需要的條件。

3.2 “創面床準備方案”將創面按其顏色區分為黑、黃、紅、粉四期，每一期分別對應創面愈合中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮組織形成期［5］。在糖尿病足潰瘍創面床準備的護理過程中，黑期和黃期主要措施是去除創面的壞死組織、控制感染、減輕炎癥反應，促進創面盡快進入紅期和肉芽組織的增生，這兩期應根據創面評估的情況運用多種護理措施。紅期和粉期則主要是采用生長因子及適宜的敷料保護和促進新生的肉芽組織及上皮的生長。較小面積的創面通常可以達到自愈，對于面積較大者，可采用外科方法修復。

3.3 “創面床準備方案”并不意味著清創，更明顯優于傳統機械模式的換藥。“創面床準備方案”是一個全面的創面評估與系統的處理措施相結合的過程。評估必須始終貫徹在創面愈合的整個過程，并應根據動態評估的過程選擇適宜的護理措施。

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［2］Falanga V.Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds［J］.Wound Repair Regen，2008，5：347－352.

［3］梁偉中，趙作鈞，陳燕，等.創面床準備理論在難治性創面換藥中的應用［J］.中國醫師進修雜志，2010，33（26）：42－43.

［4］李新強，朱家源，陳東，等.應用“創面床準備”方案局部處理糖尿病足潰瘍的效果分析［J］.中國臨床康復，2006，10（24）：48－51.

［5］梁偉中，趙作鈞，吳軍玲，等.創面床準備中使用重組人表皮生長因子后直接拉攏修復骶尾部Ⅲ度褥瘡［J］.中華醫學美學美容雜志，2010，16（5）：304－306.