軸型皮瓣術后血管危象相關因素分析及護理對策

王巧君 姚海利 韓湘蘭 劉新榮

（河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊050051）

軸型皮瓣是指皮瓣縱軸內含有知名動脈及伴行靜脈的皮瓣，具有以軸心動脈供血、以軸心靜脈回流的完整的區域性循環系統，是修復皮膚軟組織缺損的常用方法。皮瓣移植術后，各種因素影響易導致血管危象發生，嚴重者造成皮瓣壞死［1］。我科2009年6月～2011年12月行各種軸型皮瓣手術238例，出現皮瓣血管危象26例。對其進行回顧性分析，以探討發生血管危象的相關因素和護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者26例，男18例，女8例。年齡22～59歲，平均32.5歲。島狀皮瓣15例，髂腹股溝皮瓣4例，胸臍皮瓣2例，交腿皮瓣5例。靜脈危象19例，動脈危象5例，皮瓣下出血2例。

1.2 血管危象發生時間 本組術后當天11例，第1天8例，第2天4例，第3天3例，均發生在72h內。

1.3 治療 19例皮瓣靜脈危象給予抬高患肢、調整皮瓣蒂部位置、松解敷料、應用消腫藥物及放血療法等處理；4例皮瓣動脈危象給予降低肢體位置、調整皮瓣蒂部、保溫、拆除蒂部縫線、心理疏導及應用解痙、鎮痛藥物等處理；1例皮瓣動脈危象給予手術探查；2例皮瓣下出血造成的動靜脈危象給予拆除皮瓣部分縫線，排除皮瓣下積血。

1.4 結果 經過對癥處理后，5例皮瓣邊緣壞死，2例換藥后愈合，3例植皮后愈合，余全部成活。

2 相關因素分析

2.1 體位不當 皮瓣術后體位不當易使血管蒂受壓、牽拉、打折，導致血管危象發生。主要原因：（1）皮瓣移植術后需要長期保持一個固定姿勢，容易產生患肢肌肉酸痛、疲勞，患者煩躁、焦慮，情緒不穩定，自行調整肢體位置或經常變換體位；（2）患者熟睡后，肢體不易控制而變換體位；（3）術后下床活動不注意保護皮瓣蒂部；（4）術后體位安置不正確，位置過高使動脈供血不足，過低使靜脈回流障礙。本組13例由于體位不當造成皮瓣血管危象，其中6例患者自行變換體位造成血管蒂受壓，4例下地活動時皮瓣蒂部打折，3例體位安置不當。

2.2 皮瓣下出血 由于大面積皮膚缺損，創面及皮瓣面積較大，出血點相對較多。出血原因：（1）術中止血不徹底；（2）由于皮瓣切取過程中，因皮瓣內小血管痙攣而有許多隱匿出血點，修復受區創面，恢復血供后，皮瓣內環境的穩定，隱匿出血點短時間大量滲（出）血，導致皮瓣下積血過多，誘發血管危象［2］。

2.3 血容量不足 由于手術時間長、術中出血多，術后應用抗凝、擴血管藥物出現有效血容量不足。導致微循環障礙，刺激交感腎上腺系統和心血管系統，引起小動脈、微動靜脈、小靜脈收縮，靜脈短路開放，外周阻力增加，心搏出量減少，使皮瓣移植區域血液供應不良，發生動脈危象，如不及時糾正，皮瓣長時間缺血、缺氧引起壞死。1例小腿皮瓣術后血容量不足引起動脈危象。

2.4 寒冷刺激 由于室溫過低或突然下降，易引起血管痙攣。1例由于冬天家屬打開窗戶、關掉空調，未做好局部保暖，造成皮瓣血管痙攣。

2.5 疼痛刺激 疼痛除手術創傷因素外，患者緊張亦可產生疼痛，疼痛可誘發焦慮，可引起機體一系列生理、心理反應，使機體交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增多，末梢血管痙攣，如不及時處理可導致血管腔閉塞或血栓形成，影響皮瓣成活［3］。2例術后疼痛刺激造成皮瓣動脈痙攣，

2.6 皮瓣水腫 由于術后24～72h皮瓣均有不同程度的腫脹，術后早期腫脹是創傷導致的正常反應，一般術后72h逐漸改善。如果是靜脈回流不暢引起的腫脹，未能得到及時的改善會影響皮瓣的動脈供血，造成皮瓣壞死。6例由于皮瓣水腫導致皮瓣遠端顏色暗紫、溫度低、有張力性水泡出現。

2.7 吸煙 由于香煙中尼古丁等物質可使小動脈痙攣；同時還可使血小板凝集、粘稠度增加、血流變慢，誘發動脈危象發生。

3 護理對策

3.1 保持正確體位 護士向患者及家屬講明體位的重要性和注意事項。術前一周根據不同術式皮瓣手術指導進行體位訓練，以適應術后不同術式的臥位需要。術后絕對臥床7～10d，抬高患肢至高于心臟15～20cm，以利于靜脈及淋巴回流，減輕腫脹。為保持皮瓣血管蒂無張力或防止其扭轉，影響血供或回流［4］，根據血管蒂位置不同采取不同體位，調整和更換體位時皮瓣血管蒂避免受壓、牽拉、打折，要加強夜間巡視，及時糾正不正確體位。

3.2 做好健康教育，減少不良刺激 住院后要評估患者的心理狀態，針對不同情況，對患者及家屬進行個性化的健康指導，護士與患者多溝通、交流消除其陌生感。各種原因導致皮瓣出現血管危象時，病人可出現急躁 、易怒等反應，會使皮瓣血管危象加重，護士除積極主動地采取各種治療措施外，應關心體貼病人，可采取與病人聊天、聽音樂等轉移患者注意力，使其精神放松，消除恐懼，從而解除誘發皮瓣血管危象的誘因。術后要評估患者疼痛程度，護理操作動作輕柔，預防性應用鎮痛泵。告知患者及家屬禁止主被動吸煙。

3.3 保持病室溫度恒定 減少寒冷刺激 術后要保持室溫23～25℃，冬天用空調調節室溫，局部用40～60W的烤燈照射7～10d，距離為30～40cm，保持局部25～28℃，皮瓣上方用無菌紗布墊遮蓋，在烤燈上懸掛防止燙傷警示牌，并告知家屬不能隨便調節燈距，以防皮瓣燙傷。

3.4 皮瓣保持良好的固定 皮瓣固定的好壞，直接影響手術成敗［5］，髂腹股溝皮瓣、胸臍皮瓣可用寬膠帶或腹帶固定，小腿橋式皮瓣可采用外固定架固定，固定期間要保持皮瓣蒂部松弛、無張力及防止扭曲、打折，髂腹股溝皮瓣患者坐起或下地活動時，由于前臂重力，易造成皮瓣蒂部扭曲、打折及皮瓣邊緣縫線部分撕脫，因此除用腹帶固定外，下地活動時要托扶患肢，防止皮瓣蒂部扭曲打折，影響皮瓣血運。

3.5 加強皮瓣腫脹與出血的觀察護理 皮瓣術后腫脹有兩種情況，一是術后正常的組織反應，二是皮瓣下出血。皮瓣腫脹是由靜脈回流不暢引起，腫脹屬于正常的組織反應，是漸進的過程，如壓迫皮瓣質地較硬，常有張力性水泡出現，可給予抬高患肢，松解包扎過緊的敷料。皮瓣下出血多發生在12h內，如皮瓣腫脹明顯，觸之有波動感，壓迫皮瓣邊緣有新鮮的或暗紅色血液流出，說明皮瓣下有出血，應立即通知醫生 拆除部分縫線，排除皮瓣下積血，經處理皮瓣下仍有新鮮活動性出血，局部給予輕度加壓包扎20～30min，仍有出血可考慮手術探查。

3.6 加強生命指征監測 由于手術時間長，創面大，術后會出現循環血量不足、貧血，要密切觀察生命體征及時補充血容量，防止由于血容量不足引起周圍血管反應性收縮，導致皮瓣血供不足，影響皮瓣組織存活，收縮壓在100mmHg以上，出現低血容量性休克時應快速補液、補血，給予心電監護，記錄尿量，并檢測血常規，禁忌使用升壓藥。

總之，皮瓣術后血管危象是造成皮瓣手術失敗的主要原因，及早發現，正確判斷危象發生的原因，積極采取有效護理措施，是提高皮瓣血管危象救治成功的關鍵。

［1］ 呂青，王愛蘭，丁自海.現代創傷顯微外科護理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：11.

［2］ 閆合德，高偉陽，李志杰，等.大面積游離皮瓣移置術失敗原因分析及對策［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20（9）：954－955.

［3］ 曹民，韓雪.精神因素對手部皮瓣修復術的影響及護理對策［J］.護士進修雜志，2008，23（2）：170－171.

［4］ Casati，Borghi B，Fanelli G，et al.Interscalene brachial plexIlS anesthesia and analgesia for open shoulder surgery：a randomized，double－blinded comparison between levobupivacaine and ropivacaine［J］.Anesth Analg，2003，96（1）：253－259.

［5］ 王麗云，連福俠.腹部皮瓣移植術的術后護理［J］.實用醫技雜志，2007，14（13）：1773－1774.