一例慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎患兒的護(hù)理

李娟 陸維舉 包倪榮 朱婷婷 程秀紅

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002）

慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）是一種原因不明的骨骼疾病，主要發(fā)生在兒童和青少年，好發(fā)于下肢長骨的干骺端，其次是鎖骨和脊柱[1]，下頜骨處非常罕見。我科2010年3月收治1例發(fā)生于四肢及下頜骨的慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎患兒，經(jīng)過98d的治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒男，9歲，2008年8月無明顯誘因出現(xiàn)左下頜紅腫伴輕度疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“牙源性骨髓炎”，給予拔除齲齒殘根和抗感染治療后，患者紅腫癥狀無明顯緩解，并出現(xiàn)四肢多處紅腫熱痛，伴發(fā)熱。2年內(nèi)至重慶、北京等地多家大型醫(yī)院就診，并行6次骨髓炎病灶清理，病情無明顯改善，患者于2010年3月8日以“慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎”收入我科。查體：消瘦體形，面部骨骼畸形，被動體位，不能站立及行走，左側(cè)下頜骨有10cm弧形陳舊性手術(shù)疤痕，雙下頜骨周圍紅腫、觸痛，伴張口受限，約30°，殘余牙齒松動明顯，周圍牙齦紅腫，四肢多處紅腫、壓痛明顯，關(guān)節(jié)活動功能未明顯異常，左上下肢肌力減退Ⅳ級，左脛骨見陳舊性疤痕，長17cm。X線示雙側(cè)下頜骨、四肢長骨增粗，蟲蝕樣改變，受累肢體處腫痛，皮溫升高。血常規(guī)示細(xì)胞計(jì)數(shù)：Hb 67g／L，WBC 11.38×109／L，CRP 142，血沉102mm／h，ASO 207IU／L，自身抗體及病灶內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)均未見陽性結(jié)果。在我院前后共接受3次手術(shù)治療，現(xiàn)全身多處骨髓炎病灶清創(chuàng)術(shù)區(qū)已愈合，無明顯瘢痕增生，關(guān)節(jié)活動無異常，已返校上課。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 心理護(hù)理 患兒接受將近2年的住院治療，期間經(jīng)過多次的檢查、手術(shù)，過多的醫(yī)療恐懼易使患兒產(chǎn)生逃避和退縮行為，降低對醫(yī)療護(hù)理的依從性。我們依據(jù)兒童醫(yī)療恐懼調(diào)查表（CMFS）并在以下幾方面加強(qiáng)護(hù)理的力度：（1）滿足患兒的陪護(hù)需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系；（2）加強(qiáng)心理護(hù)理和減少住院不良環(huán)境的刺激；（3）情景游戲的應(yīng)用，在有創(chuàng)治療前可以對玩具進(jìn)行模擬治療，患兒的焦慮明顯減少；（4）鼓勵(lì)并幫助患兒的自學(xué)，避免“耽誤學(xué)習(xí)”帶來的恐懼。

2.2 飲食護(hù)理 營養(yǎng)不良及繼發(fā)的免疫力下降是導(dǎo)致術(shù)后感染并慢性化的常見原因，常常需要延長住院時(shí)間[2]。（1）患兒3月9日～24日血紅蛋白持續(xù)在67～82g／L，給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉安素口服；（2）患兒持續(xù)夜間高熱39～41℃，需給予高熱量飲食及水份的補(bǔ)充；（3）患兒有30°的張口受限，下頜骨清創(chuàng)術(shù)后改為能全力1 500ml持續(xù)泵入。

2.3 疼痛護(hù)理 （1）應(yīng)用視覺模擬刻度評分法（VAS）對患兒各時(shí)段進(jìn)行評估。根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施；（2）減少穿刺次數(shù)，縮短有創(chuàng)操作的時(shí)間；（3）適當(dāng)進(jìn)行注意力誘導(dǎo)，在換藥期間讓患兒看有趣的卡通片和游戲；（4）預(yù)先告知，耐心解釋和鼓勵(lì)，引導(dǎo)家長積極配合以增加患兒的依從性；（5）靜脈穿刺時(shí)，扎止血帶應(yīng)盡量避免開受累肢體部位。

2.4 口腔護(hù)理 （1）術(shù)前請口腔科會診，拔除活動牙齒；（2）每日用復(fù)方洗必泰漱口液做口腔護(hù)理2次；（3）考慮到張口受限，全麻術(shù)后備氣切包；（4）術(shù)后監(jiān)測口腔周圍敷料的松緊度防止窒息，緊急時(shí)剪開繃帶。

2.5 出院指導(dǎo) （1）繼續(xù)服用抗炎藥物，阿奇霉素、腸溶片；（2）營養(yǎng)支持，一個(gè)月內(nèi)繼續(xù)口服能全力，每日1瓶；（3每2個(gè)月在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院復(fù)查X片及血常規(guī)檢查；（4）功能鍛煉，早下地、后負(fù)重，活動量由少到多，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度；（5）預(yù)防瘢痕增生，傷口愈合1周后，用軟聚硅酮抗瘢痕敷料粘帖愈合處，通過水合作用，調(diào)節(jié)生長因子，使膠原合成正常化，從而預(yù)防瘢痕組織的增生[3]。

3 小結(jié)

CRMO是一種少見的疾病，CRMO以前曾被稱作SAPHO綜合征，最常見的部位有：長骨的干骨后端，脊柱和胸壁。癥狀的標(biāo)準(zhǔn)特征是兒童和青少年的骨骼紅腫和骨骼疼痛。在過去的30年內(nèi)，CRMO雖作為一種臨床癥狀來研究，但CRMO的起因和發(fā)病機(jī)制仍然沒有完全認(rèn)識。因?yàn)镃RMO有一個(gè)潛伏和惡化期，CRMO會導(dǎo)致上學(xué)困難，骨骼畸形。該病國內(nèi)很少報(bào)道，這給治療和護(hù)理帶來了非常大的難度，患兒在19個(gè)月內(nèi)就診北京、成都多家大型三甲醫(yī)院，經(jīng)過多次的手術(shù)治療仍無好轉(zhuǎn)。在我院治療期間，經(jīng)過多次治療方案的討論后，制定了個(gè)性化護(hù)理，患兒的依從性逐漸增強(qiáng)。促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行。

隨訪期間患兒的飲食逐漸由能全力改為正常飲食，血紅蛋白增加到101g／L，身高1.34m，體重由出院時(shí)的27kg增為30kg，符合正常標(biāo)準(zhǔn)。皮膚無明顯瘢痕增生。患兒現(xiàn)逐漸下地行走，已能持續(xù)行走100m。在9月1日正式返校上學(xué)，值得關(guān)注的是：（1）在校期間受到伙伴們的歧視和嘲笑，表現(xiàn)出膽小、易怒的情緒。在該時(shí)期，老師、家長及身邊人的幫助，對患兒恢復(fù)開朗的性格非常重要；（2）患兒大量恒牙缺失，左側(cè)下頜剩下兩顆，右側(cè)下頜無一顆，恒牙的缺失治療非常復(fù)雜，治療上要考慮到缺失牙齒的部位，還要考慮牙弓的長度，鄰近牙齒的形態(tài)和顏色，切牙的位置以及嘴唇和側(cè)貌的美觀，建議牙齒發(fā)育完成以及外傷的風(fēng)險(xiǎn)降低后，利用修復(fù)體或者種植體進(jìn)行修復(fù)[4]；（3）CRMO疾病的患兒進(jìn)入兒童晚期后，CRMO會進(jìn)入潛伏期，在進(jìn)入到青春末期或者成年早期CRMO很有可能復(fù)發(fā)，因此，要加強(qiáng)預(yù)防。

[1]孫洋.SAPHO綜合癥的影像學(xué)表現(xiàn)[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2005，28（2）：93-95.

[2]陸維舉.骨與關(guān)節(jié)感染[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：25.

[3]葛立宏.兒童口腔學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：80.

[4]胡素琴，蔣琪霞，周昕，等.濕性療法結(jié)合整體干預(yù)治愈全身41處傷口的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（6）：670-672.