一例妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭甲狀腺危象患者的護理

李苑

（浙江省嘉興市婦幼保健院ICU，浙江 嘉興 314001）

妊娠高血壓綜合征（Pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH）是妊娠期特有的疾病，也是孕產婦及圍生兒死亡的重要原因之一[1]。甲狀腺危象（Thyroid Storm）是可危及患者生命的嚴重并發癥。本病不常見，但死亡率很高[2]。2011年4月，本院成功救治1例妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭、甲狀腺危象的患者，現將護理報告如下。

1 病例介紹

患者，女，因停經28周＋3，咳嗽氣急5d，血壓高3d，以“孕2產1孕28周＋3LSA待產；子癇前期重度心功能不全Ⅳ；左心衰Ⅲ度”于2011年4月9日收住入院。就診當天，患者胸悶氣急，大口喘氣，端坐呼吸，不能行走，有頭痛眼花癥狀。查體T：37.3℃，P：152次／min，BP：172／98mmHg，R：28次／min，SpO2：100%。雙眼球稍突，否認有甲亢病史。雙下肺可聞及散在濕啰音，浮腫（＋＋）。心臟彩超示心功能欠佳，胸片示心胸比例0.56，肺水腫考慮，化驗室檢查B型尿鈉肽（BNP）＞5 000pg／ml，尿常規中蛋白（＋＋），給予西地蘭、速尿、硝酸甘油、嗎啡等治療。2h后患者胸悶好轉，肺部濕啰音較前減少，但呼吸急促R：28次／min，BP：162／97mmHg，P：140次／min，活動后心率上升明顯，病情討論后在全麻下行子宮下段剖宮產術終止妊娠，術后帶管回ICU，P：165次／min，BP：185／89mmHg，R：24次／min，SpO2：95%。鎮靜鎮痛下機械通氣，4h后患者煩躁明顯，BP：189／90mmHg，心率加快到200次／min，SpO2下降88%，腋溫38.5℃，心電圖提示心動過速，頻發房性早搏，陣發性室上性心動過速。經擴血管、強心、利尿等抗心衰治療后未見明顯好轉。急查甲狀腺B超：雙側甲狀腺彌漫性腫大。甲狀腺功能全套：TSH 0.00μIU／ml，FT3＞46.08pmol／L，TT3 9.37nmol／L，FT4＞77.22pmol／L，TT4＞308.88nmol／L，ATG 249.29IU／ml，ATPO 706.77IU／ml。診斷：甲狀腺功能亢進（GRAVES病），甲亢危象，予以丙硫氧嘧啶片抑制T4轉化為T3，普奈洛爾片，抑制心室率，氫化考的松針抑制T3，T4釋放，1h后復方碘溶液胃管灌入，抑制T3，T4釋放。并積極抗感染，維持水電解質酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補充營養，機械通氣改善氧合，物理降溫等治療。患者腋溫最高達40℃。4d后體溫趨于正常，R：100次／min，BP：160／90mmHg，FiO250%，SpO2：99%。8d后予以拔除氣管插管，改無創面罩機械通氣，1d后改鼻導管吸氧，轉病房康復治療，15d后病情穩定，甲亢基本控制，出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者因胸悶、氣急、頭痛、眼花，入院后面對各項檢查和治療操作，有不解和恐懼。護士在操作時，給予有針對性地解釋和心理疏導。配合醫生給患者和家屬講解手術的目的、必要性，使其配合治療。

2.1.2 嚴密觀察 觀察患者生命體征，給患者半臥位休息，面罩吸氧5L／min，戴黑眼罩，床旁備好子癇搶救盤。用留置針開通兩路靜脈通道，一路用于靜脈推注速尿、西地蘭等藥物，另一路用于微泵靜推

硝酸甘油等藥物。觀察用藥后反應。

2.1.3 術前準備 針對患者情況，入院后禁食，完善各項術前檢查及術前準備。

2.2 術后護理

2.2.1 危象期的護理 遵醫囑立即給予西地蘭0.4mg靜推，兩次呋塞米20mg靜推、硝普鈉針50mg泵入。丙硫氧嘧啶片600mg，普奈洛爾片30mg捻粉化水，胃管內注入。1h后給予復方碘溶液30滴胃管內灌入。迅速采取降溫措施，給患者用冰枕，單層毛巾包裹冰袋放置在腹股溝和腋下。配合醫生調整呼吸機參數，維持SpO2在95%以上。床欄保護，專人看護。防止患者躁動時墜床和意外損傷。

2.2.2 嚴密觀察病情變化 持續心電監護中，嚴密觀察心率、心律和呼吸、血壓、氧飽和度的變化，持續體溫監測，注意意識的評估，觀察出入量，水電解質酸堿平 衡。患 者 出 現 低 鈣 1.52mmol／L，低 鉀2.8mmol／L，低蛋白 TP 47.0g／L，ALB 29.7g／L，GLO 17.3g／L，予及時對癥處理，治療后電解質恢復正常 范 圍，TP 63.3g／L，SH 0.00μIU／ml，FT39.24pmol／L，TT33.07nmol／L，FT420.94pmol／L。

2.2.3 加強呼吸道管理 保持呼吸道通暢，建立人工氣道機械通氣期間，注意保持呼吸機各管道的密閉性，每6h用手持壓力表調整和監測氣管插管的氣囊壓力，希望維持的氣囊壓力是在滿足維持氣管與氣管插管之間適當密閉的前提下所需要的最小壓力，如果氣囊的壓力長時間超過20～25cmH2O，發生氣管并發癥的危險性將會增加[3]。每1～2h評估雙肺呼吸音，注意氣道的濕化和溫化，及時翻身拍背吸痰，防止痰栓形成，床頭抬高30°～45°，預防胃內容物返流和誤吸，控制交叉感染，減少呼吸機相關性肺炎。本例患者氣管插管機械通氣8d，無創面罩機械通氣1d后改鼻導管吸氧，4d后停吸氧。氣道均通暢。

2.2.4 用藥護理 丙硫氧嘧啶片首劑用后，250mg，q 6h，碘劑首劑用后5滴，q 8h，6d后停用。普奈洛爾片30mg，q 8h。嚴格按醫囑要求的時間給患者用藥，劑量準確，鼻飼藥物時，藥片捻粉化水，碘劑用專用滴管、藥杯和胃管壁不留殘余藥跡。開通兩路外周靜脈和鎖骨下深靜脈，抗感染藥物、血制品、堿性藥物、補充電解質藥物、補充能量藥物分開滴注，保持滴速適宜，靜脈通暢。根據患者的鎮靜評分，血壓及時調節鎮靜劑和降壓藥物的微泵走速。

2.2.5 眼部護理 患者出現球結膜水腫，角膜上皮片狀剝落，給予雙眼金霉素眼膏q 4h涂眼，重組人表皮生長因子衍生物滴眼液q d滴眼，雙眼濕冷敷，用生理鹽水紗布覆蓋雙眼，紗布左右和中間用3M透明敷貼覆蓋和固定，防止病人頭部活動時紗布掉落和保濕。紗布上下緣不固定。可通過紗布上下緣滴注生理鹽水保持紗布的濕潤度和觀察眼部情況，眼部用藥時更換紗布和敷貼。

2.2.6 皮膚護理 患者皮膚水腫，壓瘡評分13分，術后4d腋溫38.5～40.0℃，進行壓瘡高度危險報告，睡充氣式氣墊床，用三角枕，1～2h給予翻身，使用手、足墊圈。及時擦干皮膚汗液，擦凈會陰部分泌物。雙乳皮硝外敷回奶期間，更換潮濕的皮硝袋和衣物。臀下墊棉制毛巾，尾骶皮膚、背部、腋下皮膚外搽松花粉保持干燥舒適。住院期間患者皮膚清潔無損傷。

2.3 健康指導 因甲狀腺功能亢進癥需長期復藥，對患者和家屬進行相關疾病知識的宣教，指導要按時按量服用，不可隨意減量和停藥。教導患者保護眼睛。不要用手和衣物擠壓甲狀腺。定期來醫院復診，保持心情舒暢。避免勞累和精神刺激。若出現高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，要警惕甲狀腺危象的可能，及時就診[4]。飲食采用高蛋白、高熱量、高維生素、低碘、低纖維素的飲食，避免進食辣椒、芥末等辛辣的調味刺激品，禁飲濃茶、咖啡等興奮性飲料。

3 小結

妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭，甲狀腺危象患者，一經確診，必須及時準確給藥、密切觀察病情，在院期間，加強呼吸道管理、眼部護理、皮膚護理、重視健康指導，提高患者生存質量。

[1]鄭修霞.婦產科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：101.

[2]楊志寅.危重病手冊[M].上海：上海科學技術出版社，2003：520.

[3]Frederic S，Bongard Darryl Y，Sue.Current Critical Care Diagnosis＆Treatment[M].sed.Beijing：MeGraw-Hill Education（Asia）CO and People’s Medical Publishing House，2006：238.

[4]尤黎明.內科護理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2002：413.