蜂蜇傷致多臟器功能障礙綜合征的護理

吳件姿 鄭益嬌

（浙江省麗水市中心醫院重癥醫學科，浙江 麗水 323000）

蜂蟄傷是蜂尾部蟄傷人體皮膚后注入毒素而引起的局部和全身反應。在臨床上一般輕者只表現為局部紅腫、疼痛和瘙癢，幾小時后可緩解。嚴重時致彌漫性血管內凝血（DIC）、肝、腎、心、胃腸、神經系統損害，與蜂毒中含磷酯A、透明質酸，多肽類成分具有強烈的細胞毒性有關[1]。患者臨床經過兇險，突出表現是急性大量溶血、迅速發生重度貧血、全身細胞損傷、全身過度炎癥反應、毛細血管滲漏、全身血容量狀況及有效血容量變化快，急性腎功能衰竭隨之發生多器官功能不全。病情極其危重，若搶救不及時，病死率極高。2005年5月～2010年9月，我科收治7例蜂重度蜇傷致多臟器功能障礙綜合征患者，經及時搶救和精心護理，均痊愈出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共7例，男6例，女1例，年齡31～69歲，平均52.1歲。蜜蜂蟄傷5例，黃蜂蟄傷的2例。蟄傷后入當地醫院救治，病情逐漸加重，于發病后20～48h急診入我科。蟄傷多在頭面部及四肢等暴露部位，26～100余處不等。臨床表現：本組病例局部反應均有輕重不同的蟄傷部位及周圍軟組織明顯紅腫、疼痛、燒灼刺痛感、皮膚瘙癢，部分傷處變黑，有組織壞死；出現急性腎功能衰竭、意識模糊、煩躁不安3例，心律失常（房顫、室早）2例，休克1例，肝功能損害1例，凝血功能障礙1例，高熱38.3～40.1℃3例，7例患者均出現呼吸衰竭。

1.2 治療方法 入院后立即給予氣管插管接呼吸機輔助通氣、抗感染、持續腎臟替代治療（CRRT）、輸注新鮮冰凍、血漿糾正凝血功能障礙、保護心、肝臟功能、維持內環境穩定及營養支持補液治療。

1.3 結果 所有患者經過11～23d監護搶救治療，癥狀消失，治愈出院。

2 護理

2.1 盡快中和、清除體內毒素 （1）建立靜脈通路，抗過敏，盡早使用腎上腺皮質激素和抗組織胺類藥物[2]；（2）對局部傷口有蜂刺殘留者，用無菌針挑拔除或膠布粘貼拔除，不可擠壓。黃蜂蟄傷用食醋，蜜蜂蟄傷用5%碳酸氫鈉溶液外洗、敷；以免毒素繼續吸收[3]；（3）由于3例患者入院后出現急性腎功能衰竭，在大劑量利尿的同時還給予鼻飼20%甘露醇，以協助毒素從腸道排出，再緊急血透置管，行床邊CRRT治療，以加速毒物排泄。

2.2 局部止痛消腫處理 本組5例患者多處蜇傷局部紅腫，部分傷口可見發黑的壞死組織，自覺局部皮膚灼痛，給予0.5%～1%普魯卡因溶液注射于損害的肢體皮膚周圍，局部冷敷，以減輕腫脹、疼痛，置于受傷肢體于功能位，密切觀察末梢循環血運。

2.3 全身臟器功能監測及護理，早期發現病情變化2.3.1 中樞神經系統功能的監測及護理 蜂的神經毒素造成中樞及周圍神經損傷，患者會出現如頭痛、頭暈、麻木、昏迷等癥狀。本組3例患者入院時已出現意識模糊、煩躁不安等神經系統癥狀，護士應在密切觀察神志、瞳孔大小、對光反射、肢體活動、肌張力變化的同時，還加用了床擋和保護性約束等安全防護措施。建立人工氣道后，遵醫囑使用鎮靜劑，注意每日喚醒，以了解患者意識狀態。

2.3.2 呼吸系統監測及護理 本組患者由于蜂蜇傷后未立即就醫，入院時均已出現呼吸衰竭，即給口氣管插管、呼吸機IPPV模式支持呼吸，潮氣量：6～8ml／kg，PEEP：5～8cmH2O。建立人工氣道后加強氣道濕化、霧化，及時評估肺部體征，適時吸痰，防止發生肺部感染。注意有無皮下氣腫、氣胸等氣壓傷的發生。定時觀察呼吸機運轉是否正常及呼吸機管道是否通暢，及時處理報警指示問題。在改變通氣方式后，常規為病人做血氣分析，以及時調整呼吸機參數。本組呼吸機支持呼吸5～11d成功拔除口氣管插管，機械通氣期間未發生氣壓傷。

2.3.3 循環系統的監測及護理 本組患者出現心律失常（房顫、室早）2例，給予多功能監護儀，監護心率、心律、血壓的變化，及時準確按醫囑用藥調整心率、保護心肌，未發生致命性心律失常。1例出現休克的患者經建立2條靜脈通路補液，根據中心靜脈壓調整補液速度、量，防止發生肺水腫，多巴胺5～10μg／（kg·min）微泵維持并予激素、補液等治療，血壓逐漸回升，入院后第5天停用升壓藥維持，未發生肺水腫。

2.3.4 胃腸功能監測及護理 觀察病人有無腹痛、腹脹和嘔血、便血等情況，胃腸減壓的病人要注意觀察其引流的量、顏色及性質，本組未發生消化道出血現象。器官功能衰竭患者呈高代謝、高分解狀態，能量消耗增加，機體處于負氮平衡狀態。因此，建立人工氣道的患者應盡早留置胃管進行腸內營養，以維護腸胃功能，減輕腸黏膜萎縮，增強患者的抵抗力。本組患者前期因行機械通氣治療，無法經口進食，放置鼻飼管行腸內營養支持。每次鼻飼前抽取胃液，觀察胃液的顏色、量，灌注后注意有無腹脹、嘔吐，了解患者消化情況。3例患者在腸內營養早期曾出現胃潴留現象，經適當延長鼻飼時間，按醫囑予莫沙比利5mg，Tid，鼻飼，每天鼻飼能全力1 000ml、瑞能200ml，患者未出現消化不良現象。拔除氣管插管后鼓勵患者進食含低脂、足夠熱量和優質蛋白、高維生素的易消化的清淡食物，多食新鮮水果蔬菜，多飲水，以助利尿排毒。

2.3.5 肝臟的支持及凝血機制的監護 本組發生肝功能損害1例，凝血功能障礙1例，遵醫囑補充新鮮血漿、支鏈氨基酸及能量合劑、輔酶A、ATP等各種保肝藥物，定時監測肝功能及血小板、出凝血時間、凝血酶原時間等有關凝血指標并觀察其動態變化。觀察有無皮膚瘀斑、注射部位滲血及消化道、泌尿道、呼吸道、顱內出血等癥狀。經積極處理，患者分別在入院后第5、9天后復查凝血常規、肝功能，基本正常，未出現明顯的臟器出血現象。

2.3.6 腎功能監測及護理 急性腎功能衰竭是蜂毒中毒致死的主要原因。護士要嚴密觀察尿量、尿色、尿比重、液體出人量、血鉀、血肌酐和尿素氮變化，對少尿或無尿，持續肌酐及尿素氮增高的患者，應盡早行血液透析或CRRT治療。本組3例患者在入院當天即行床邊CRRT治療。在CRRT治療過程中，護士應熟練掌握操作常規、監護系統和儀器故障報警，嚴格遵守無菌操作，確保各管路之間連接緊密，防止空氣進入；每小時監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓等指標；定時觀察血液濾過器是否發生凝血、濾出是否通暢等，觀察穿刺點有無滲血、腫脹，并做好記錄。由于1例患者凝血功能障礙，根據醫囑采用前稀釋法，減少肝素用量或不用肝素的方案，未發生血液濾過器及血透置管凝血、堵塞現象。經積極治療，本組患者尿量逐漸增多，于5～13d增至2 000ml以上，進入多尿期，醫囑停CRRT治療。此階段仍應密切觀察血壓、尿量、腎功能等指標的變化，注意保持水電解質平衡，尤其要防止低鉀血癥的發生，減少使用腎臟損害的藥物。

2.4 嚴格管理，預防感染 蜂蜇傷后創傷為病原體入侵提供了門戶，加之患者長時間臥床，人工氣道的建立，各種有創壓力監測導管、靜脈輸液導管、導尿管為感染提供了條件。因此，預防感染的發生尤為重要。臨床護理工作中需嚴格遵守無菌操作原則及各項消毒隔離制度，保持病室內空氣流通和適宜的溫度、濕度，防止交叉感染。定期監測氣管插管氣囊壓力，血壓平穩則應抬高床頭30°～40°，防止誤吸，及時傾倒呼吸機管道內冷凝水，氣管插管期間口腔護理4h一次，防止呼吸機相關性肺炎的發生。加強基礎護理，穿刺處或傷口敷料有血漬或分泌物污染時及時更換。患者主訴傷口皮膚瘙癢時，給予局部用藥，減輕不適，告知患者不可用手撓抓，以免抓破后發生感染。3例患者出現高熱，體溫高達40.1℃，密切監測體溫變化，發現體溫升高及時匯報醫生，給予降溫處理，必要時檢查痰培養和血培養，及時調整抗生素。本組患者分別于4～6d體溫降至正常。

2.5 心理護理 本組患者均為農民，經濟能力有限，又由于突然發生意外傷害，加之病情危重，心理負擔重，表現出沉默寡言，對治療缺乏信心。對此，我們在迅速、熟練地進行急救治療的同時，實行保護性治療，主動關心、安慰病人，鼓勵患者說出內心的顧慮，及時疏導病人的思想情緒，向患者介紹其病情及治療、護理，盡力幫助其解決實際困難。同時教其家屬配合做好患者的思想工作，鼓勵患者樹立起戰勝疾病的勇氣和信心。

3 小結

被蜂蟄傷后，患者易發生多臟器損害，循環系統及腎臟易損害，推測可能與蜂毒所含組胺、緩激肽、5－羥色胺等擴張周圍血管，使循環淤血、循環血量減少，導致血壓下降以及腎小球發生腎前性腎功能衰竭，毒素還可直接損害心肌、肝臟、骨髓，引起心肌酶譜升高，心律失常。因此，在護理上要加強腦、肝、腎、肺、胃腸功能的監測，及時了解病情的變化、予以早期治療，防止更多的臟器受累，對提高治愈率有重要意義。

[1]羅昌霞.血漿置換聯合連續性血液凈化搶救黃蜂螫傷致多器官功能衰竭1例臨床分析[J].中國實用內科雜志，2005，25（12）：1091-1092.

[2]王殿珍，許愛華，鄢春燕，等.2例馬蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患者的護理[J].重慶醫學，2008，37（8）：819.

[3]韋利菊，馬愛莉，黃桂芬，等.血液透析治療毒蜂蟄傷的護理[J].內科學，2007，2（3）：475.