胸腔鏡下膈神經移位治療臂叢神經損傷的護理

歐春紅 蒙少風 陳云超 駱如香 凌武膽

（廣西醫科大學第一附屬醫院手術室，廣西 南寧 530021）

臂叢神經根性撕脫傷是臨床常見的損失，致殘嚴重，治療困難，神經移位是目前早期治療的重要方法[1]。我科2008年2月～2010年4月電視胸腔鏡下切取膈神經治療臂叢神經根性撕脫傷，收到滿意的療效。現將手術護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，男12例，女3例，年齡16～48歲，平均26.4歲。致傷原因為車禍10例，機械絞傷3例，砸傷2例，均為臂叢根性撕脫傷，其中，左側12例，右側損傷3例。全部采用電視胸腔鏡下取長段膈神經移位治療。

1.2 手術方法 首先作患側頸部橫切口，行臂叢神經探查術。探查證實臂叢為根性撕脫傷后，連接好電視胸腔系統和超聲刀等，在胸腔鏡的觀察下，用超聲刀分離膈神經，分離膈神經至預計的長度，在遠端切斷膈神經，并將游離的膈神經在第2肋間隙腋前穿出胸壁，在胸腔外膈神經長約10cm左右，遠端可達腋下約5～8cm處，用絲線將神經外膜暫時固定1針，以防膈神經回至胸腔。沖洗胸腔，并在腋中線第8肋間隙處放負壓引流管，關閉胸腔，在手術顯微鏡下吻合膈神經。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 大多數臂叢損傷是由于交通事故造成的，而且患者年齡輕，都有過不同程度的求醫經歷，飽受疾病的折磨，但肢體的功能改善不明顯，對再次手術帶來的痛苦和經濟負擔顧慮重重。因此，手術室護士術前1d訪視，應以高度的責任心和同情心幫助他們，通過介紹國內外治療臂叢損傷的成功經驗，使其樹立信心戰勝病魔，消除患者的顧慮，同時，要使患者認識到嚴重臂叢損傷后肢體不可恢復至傷前的狀態。但是，如是能積極配合手術治療，術后配合功能鍛煉，肢體的功能是可以得到較好改善的，使他們以平衡的心態接受手術。

2.1.2 抗生素的使用 患者進入手術室后，建立靜脈輸液通道，術前30min遵醫囑靜脈滴注抗生素。手術時間較長者，間隔4h給予第2組抗生素，以減少術后感染的機會。

2.1.3 麻醉與體位 患者采用全身麻醉，仰臥位，患側背墊高，患肢完全暴露并徹底皮膚消毒。

2.1.4 留置導尿管 由于手術時間較長，患者處于全麻狀態，為了防止患者膀胱過度膨脹，也利于患者生命體征的觀察，術前應留置導尿管，并注意觀察尿量與尿液顏色，作為指導輸液輸血的參考指標。

2.2 術中護理

2.2.1 保持呼吸道的暢通 呼吸肌中膈肌最為重要，吸氣時膈肌的功能占60%，是非常重要的肺通氣動力。有研究[2]表明，膈神經被切取后第10天患者肺活量（VC），肺活量預計值百分數（VC%），分別較術前下降了37.98%和26.88%，患者有供氧不足癥狀，而且右側膈神經移位術者較左側下降更為明顯。所以，當游離膈神經被切取時，要注意監測血氧飽和度，保持患者呼吸道暢通，維持血氧飽和度在正常值范圍。

2.2.2 嚴密觀察生命體征 膈神經于心包膜上，有伴行的血管，雖然采用電視胸腔鏡下超聲刀分離等微創技術，但游離的路徑長，心包膜與心臟緊密相鄰，容易引起心率失常。當膈神經被切取后可能會導致一側膈肌癱瘓[2]，引起肺收縮和膨脹有限，血氧飽和度下降。另外，術中患者的低體溫也是我們需關注的，低體溫引起的低鉀是導致室速、室顫等心率失常的重要原因。所以，術中應密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，注意術中出血量及給予綜合保溫措施，維持正常的生命體征，以確保手術的順利進行。

2.2.3 胸腔引流的護理 為了排出胸腔內的積液、積氣、血液等廢物，切取膈神經后常規在腋中線第8肋間隙處放置水封瓶引流裝置，以促進傷口的愈合。安裝水封瓶時要遵守無菌操作原則，連接裝置要正確，保持引流通暢。注意觀察引流液的量、性質、水柱波動范圍，發現問題，及時處理。

2.2.4 保持手術設備的正常狀態 連接好胸腔鏡系統、超聲刀等設備，分離切取膈神經后，立即備好手術顯微鏡，顯微器械以便吻合神經，縮短手術時間，減少出血量。

2.3 術后護理 手術結束，協助包扎傷口，保持體位，制動患肢，避免頭部劇烈運動造成膈神經吻合口斷裂。搬運患者的過程中，先用帶膠套的動脈鉗夾閉引流管，防止接管口脫落或松動空氣進入胸腔引起并發癥，到達目的地時應先將水封瓶置于床沿下，使水封瓶液面低于患者的腋后線，防止水倒流進胸腔內，并確認裝置密閉完好后，松開夾閉鉗，觀察水柱的波動，做好交接班工作。

3 體會

胸腔鏡下切取膈神經與直視開胸切取相比，具有損傷小、出血量少，對肺功能影響小等微創手術優點[3]。對患者術前進行心理護理，使患者樹立手術治療的信心，積極配合手術。術前認真進行器械用物準備，使器械設備于良好的工作狀態，有利于縮短手術時間，減少并發癥的發生機會，術中對病情的嚴密觀察，有利于早發現，及時處理。本組患者經過有計劃的術前、術中、術后的護理，取得了患者的積極配合，手術進行順利，獲得較好的康復效果。

[1]謝書強，謝昌平，侯建璽，等.膈神經移位代肌皮神經治療臂叢神經根性撕脫傷9例[J].臨床醫學，2008，28：96.

[2]艾爾肯薩德爾，塔依爾，帕拉提，等.臂叢神經根性損傷神經移位對青壯年患者早期呼吸功能的影響[J].中華手外科雜志，2006，22：167-169.

[3]張高孟，張麗銀，趙新，等.經胸膈神經移位治療臂叢神經損傷[J].國華手外科雜志，2002，18：7-9.