脊柱轉移瘤圍手術期的護理

張婷 李惠平 許春景

（鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院骨與軟組織科，河南 鄭州 450008）

脊柱轉移瘤是臨床上較為常見的一類惡性腫瘤，約占所有骨轉移瘤的20%，有5%～14%的轉移瘤患者出現脊髓壓迫癥狀[1]。最常見的癥狀有：疼痛、神經刺激癥狀、壓迫癥狀，部分患者全癱或不全癱。手術治療脊柱轉移瘤，可使病人的疼痛顯著緩解，脊柱功能不同程度得到恢復，最終改善患者的生存質量[2]。良好的圍手術期護理可以明顯降低各種手術并發癥的發生率和死亡率，是提高治療效果的重要因素。我院骨科2007年11月～2010年8月共開展脊柱轉移瘤手術32例，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例患者中，男18例，女14例，年齡32～75歲，平均49.4歲。肺癌9例、乳腺癌5例、甲狀腺癌6例、肝癌3例、前列腺癌5次，其它不明原發部位的轉移癌4例。頸椎3例、胸椎15例、腰骶椎14例。

1.2 結果 所有病人均無刀口感染、喉頭水腫及壓瘡發生，1例發生右側下肢深靜脈血栓，經彩超確診并給予溶栓治療后癥狀消失。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 脊柱轉移性惡性腫瘤病人飽受病痛的折磨，由于病人對腫瘤知識已有所認識，除需處理一般腫瘤病人存在的焦慮、恐懼心理外，此類患者對治療更充滿了矛盾心理，求生欲望與悲觀厭世情緒交替，而且這種心理始終存在于整個治療過程。因此，要對他們進行心理疏導，要在做好常規心理誘導的同時細致觀察病人，了解其心理活動，針對其不同心理變化進行疏導。在日常的護理工作中，更要給予積極性的暗示，營造良好的環境，同病室安排一些輕病人，從他人的康復中得到希望。向患者介紹治療成功的病例，要在不經意間消除病人的悲觀心理，穩定情緒，樹立病人戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2.1.2 疼痛的護理 脊柱轉移瘤由于對神經的壓迫，往往呈持續性疼痛。應讓病人絕對臥床休息，以緩解椎間隙的壓力，同時給予止痛藥物應用。翻身時注意保持脊柱呈一直線，動作宜緩慢，指導病人掌握放松的要領，以分散對疼痛的注意力。

2.1.3 飲食護理 腫瘤患者基礎代謝率通常較高，應加強飲食管理，保證營養物質的攝入，同時進行全身支持療法，以增強患者的抵抗力。飲食方面，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，多食新鮮蔬菜、水果等富含食物纖維的食物，保持大便通暢。

2.1.4 腫瘤局部護理 對于脊柱腫瘤局部，不能用力按摩、擠壓，不能熱敷和理療，不能涂藥油和刺激性藥膏，不能隨便使用中藥外敷，以免刺激腫瘤，使病情向不利于患者的方向發展。胸腰椎腫瘤患者應臥床休息，減少活動，防止病理性骨折，造成脊柱損傷；頸椎腫瘤患者佩戴頸圍制動，減少患者頸部活動；骶骨腫瘤患者由于有骶髂關節的支撐，一般不易發生病理性骨折，但還是以臥床休息為主。

2.2 術前鍛煉

2.2.1 練習床上大小便 部分患者不習慣在床上大小便，給術后處理帶來困難。更有部分患者為了避免出現術后臥床大小便帶來的尷尬，采用禁食水或少食水的方法來避免，反而適得其反，帶來更大的不利。因此，術前練習床上大小便一定要予以重視。

2.2.2 術前臥位訓練 脊柱腫瘤手術對術中、術后有著特殊的體位要求。為適應這些要求，術前應加以訓練，有利于術中的管理。頸前路手術者，術前應訓練仰臥位，患者平臥，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每日鍛煉2次，以30min開始至2h。俯臥位訓練：適用于頸后路手術者。在床上取俯臥位，兩手平放于身體兩側，胸部用被子或枕頭墊起，額部墊一枕頭或沙袋，注意不要捂住口鼻，最初為每次20～30min，以后逐漸增加至能堅持2h。

2.2.3 食管氣管推移訓練 食管氣管推移訓練是頸椎前路手術所必須進行的常規訓練。在頸椎腫瘤患者，如果需要采取頸椎前路腫瘤切除術，同樣需要進行氣管推移訓練。其目的是為了避免氣管、食管的術中牽拉損傷，減輕術后患者咽喉部及食管的不適癥狀。氣管推移訓練一般在手術前3～5d開始進行，最初每次持續時間10～20min，每日6～8次，以后持續時間逐漸延長至每次40～60min，每日3～5次。如體型較胖、頸部粗短者，食管氣管推移訓練應適當加強。為獲得較好的推移訓練效果，要求將食管的推移越過頸部中線。方法為：術前護理人員或患者自己用2～4指插入切口一側的頸內臟鞘與血管鞘之間，持續地向非手術側牽拉、推移。

2.2.4 呼吸功能鍛煉 目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術后肺部并發癥[4]。鍛煉方法有兩種，深呼吸運動及有效地咳嗽。

2.3 術前準備

2.3.1 配置合適的頸托 由于手術使頸椎的穩定性相對受到影響，因而配置適當的外固定對限制頸部過度活動、幫助頸部傷口愈合、促進植骨的融合等，都很有必要。

2.3.2 腸道準備 腰椎或骶骨腫瘤患者行前后聯合入路手術，術前3d給予流質飲食，術前晚和術晨給予清潔灌腸，并按醫囑給予口服腸道藥物。

2.3.3 物品準備 沙袋、頸椎專用小枕，床邊備好氧氣，特殊患者準備好相關設備，如吸引器、氣管切開包、心電監護儀、胸腔閉式引流、胸帶、腹帶等。

2.3.4 術前常規備皮 （1）頸椎前路：包括下頜部、頸部、上胸部；（2）頸椎后路：要理光頭、包括頸、肩胛部；（3）胸椎前路：包括頸胸、上腹部；（4）胸椎后路：包括肩、背、腰部；（5）腰椎前路：上至乳頭、腹部，包括會陰；（6）腰椎后路：包括腰背部。如術中需取自體骨移植，應對供骨區（多為髂骨區）同時進行皮膚準備，包括髂骨區和會陰部。

2.4 術后護理

2.4.1 術后搬運 術后搬運必須保持脊椎水平位，局部不彎曲、不扭曲，動作一致，將患者平移至病床，搬運時注意制動保護，戴好頸圍，注意保護各種導管不要脫落，保持脊柱處于水平位。

2.4.2 一般護理 患者去枕平臥6h，軸線翻身，嚴防內固定移位，頸椎手術無特殊情況取下頸圍，術后24h內不戴頸圍，便于觀察傷口滲血、滲液情況，頸部兩側各置沙袋一只，以固定頭頸部，囑患者頸部不要隨意轉動。檢查各種引流管連接是否正確，妥善固定各種導管，并記錄引流液的質和量，如負壓引流管、導尿管、胸腔閉式引流等。

2.4.3 生命體征監測 遵照醫囑測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常，及時匯報處理。對于危重患者或病情容易出現波動的患者，可給予心電監護3d～1周，隨時觀測生命體征，并記錄。準確記錄出入量，如有異常，及時報告。骶骨腫瘤手術出血量可達2 000～6 000ml，根據血壓調節輸液滴速，補充血容量，防止發生低血容量性休克。大量輸血輸液時，要觀察肺功能的情況，防止發生肺水腫。

2.4.4 脊髓神經功能的觀察 仔細傾聽患者的主訴。注意患者四肢有無感覺、運動功能的改變，每小時觀察記錄1次，并與術前進行比較。讓患者自主握拳、動腳趾，如發現肢體麻木、運動障礙或感覺障礙平面上升，提示有脊髓水腫或血腫形成，應及時報告醫師處理。骶骨腫瘤患者要詢問患者大小便功能情況，因兩側骶神經損傷會影響肛門括約肌功能。頸椎手術還應密切觀察呼吸情況，頸部有否腫脹、聲音嘶啞、傷口出血，嚴防頸深部血腫及喉頭水腫的發生，備好氣管切開包、吸引器。

2.4.5 各種引流管的護理 保持各種引流管通暢、無扭曲、折疊、受壓，導管口銜接緊密，妥善固定，注意觀察引流液的顏色，準確記錄引流量。每日引流量在20ml以下才能拔管。

2.4.6 傷口的護理 觀察傷口滲血、滲液量。若術后24h傷口不斷有滲液，且量多、色淡，應考慮有腦脊液瘺。傷口用胸帶、腹帶包扎，咳嗽時注意保護傷口，胸帶或腹帶要保持清潔。保持傷口敷料清潔干燥，防止傷口感染。

2.4.7 飲食的護理 飲食要富有營養，除給予高蛋白質、高熱量飲食以補充機體需要外，還要給予豐富的纖維素，使患者保持大便通暢。對于全身情況較差的患者，可給予要素飲食等必要的營養支持，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。頸椎前路手術，術后初期可囑患者多食冰冷流食，如冰水和雪糕等，以減少咽喉部的水腫與充血；2d后改半流質，癥狀消失后改普通飲食。頸后路及胸腰椎術后患者如果氣管插管對咽喉部未造成明顯損傷，患者無特殊不適，可直接進普食。

2.4.8 功能鍛煉 麻醉清醒后，即可鼓勵患者進行手指、腕關節、足趾及踝關節活動。術后第1天可作肢體抬高、關節屈伸，每日3～4次，每次15～30min，以后逐日增加，對能下地的患者也不例外。功能鍛煉可以促進全身肢體功能恢復，尤其對術前有肢體功能障礙的患者更為重要[5]。頸椎腫瘤術后戴頸圍下床活動。胸腰椎、骶骨腫瘤手術患者臥床休息3個月。胸腰椎腫瘤患者不宜取半臥位，臥床期間進行床上肢體活動，下床活動戴好腰圍，不作彎腰及負重活動。

2.4.9 預防褥瘡 脊柱手術病人長期臥床，且處于制動狀態，要注意預防褥瘡發生，每2h對易發生褥瘡的骨凸處（包括后枕部），用手掌托起，持續按摩5～10min或予以小翻身；定時變換體位；保持皮膚清潔、干燥；在易受壓部位放置海綿墊、氣圈等，減少受壓；有條件者可用氣墊床等。

2.4.10 預防深靜脈血栓 循序漸進地指導肢體功能鍛煉。術后第1天，在病情允許情況下進行股四頭肌等長收縮和踝關節屈伸訓練；術后第2天可用CPM進行膝關節被動運動，增強關節功能；同時使用循環驅動治療儀進行下肢局部按摩，促進血液循環，預防深靜脈血栓形成。

2.4.11 預防便秘和大小便失禁 脊椎轉移瘤患者由于術后產生脊髓壓迫癥狀，使腸道及膀胱神經功能受到破壞而發生失調，出現大小便失禁、便秘或腹脹。小便失禁的患者術前術后均需保留導尿管，每天給患者會陰護理2次，膀胱沖洗2次。手術后從第2天開始尿管定時開放，加強膀胱功能鍛煉，并配合針灸治療。對于大便失禁的病人，用指壓肛門法幫助病人建立反射性排便，定時排便，保持肛周清潔，涂凡士林軟膏保護肛周黏膜。對于便秘和腹脹病人可以采用口服緩瀉劑、灌腸、熱敷或肛管排氣等方法。

3 小結

脊柱腫瘤的圍手術期護理是骨科護士的工作難點之一，向骨科護士提出了更高的要求，充分的術前準備、細致的病情觀察、術后恰當的護理措施和合理的脊柱康復訓練，可明顯改善患者的生活質量，降低并發癥的發生，延長患者的生命。

[1]邱紅梅.跳躍式脊柱轉移瘤脊椎重建術的觀察與護理[J].南華大學學報（醫學版），2008，36（6）：848-849.

[2]葉招明，陶惠民，楊迪生，等.胸腰椎轉移性腫瘤的外科治療[J].中華骨科雜志，2003，23（1）：28-32.

[3]肖建如.脊柱腫瘤外科學[M].上海：上海科學技術出版社，2004：234-269.

[4]齊宗輝，趙洪貞，齊宗華，等.脊柱外科手術的圍手術期評估及護理體會[J].齊魯醫學雜志，2007，22（10）：464.

[5]袁年紅.球囊擴張脊柱后凸成形術圍手術期護理[J].護士進修雜志，2007，22（20）：1877.