甲巰咪唑治療甲狀腺功能亢進致再生障礙性貧血患者的護理

王玉萍 江俊 徐蓉

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內分泌疾病。再生障礙性貧血系多種病因引起的造血功能障礙，導致紅骨髓總容量減少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血細胞減少為主要表現的一組綜合征。甲亢病本身和抗甲狀腺藥物均可引起白細胞減少，嚴重者可導致粒細胞缺乏而危及生命。2010年4月～2011年6月，我院收治13例甲巰咪唑治療甲亢致再生障礙性貧血患者，經過醫護人員精心治療和護理后好轉出院。現報告如下。

1 臨床資料

本組患者共13例，男6例，女7例，年齡15～76歲，平均47歲。病程2月～16年。均因胸悶、心慌、消瘦等不適在外院檢查，確診為甲亢，給予甲巰咪唑口服治療，10～20mg／d，Tid，服用1～7月，出現咳嗽、咽痛伴發熱2～5d，來我院就診，門診急查：WBC 0.45～1.36×109／L，N 0.01～0.05×109／L，HB 60～85g／L，PLT 2.0～3.1×109／L，FT3、FT4，TSH＜0.01U／ml，體溫38.5～41℃，心率123～180次／min，血壓70～120／60～75mmHg，呼吸24～32次／min，門診遂予“甲亢，粒細胞減少原因待查”收入我科治療。入院后13例患者使用大量抗生素后高熱無明顯消退，7例查胸片提示肺部感染。均立即行骨髓活檢顯示骨髓增生減低，血象三少，結合患者細胞形態學、細胞化學（包括鐵染色）、細胞遺傳學、免疫學及骨髓病理學檢查，請血液科專家會診后，確診為藥物性再生障礙性貧血。立即停止服用甲巰咪唑，避免使用一切可以誘發或加重再生障礙性貧血的藥物，積極治療甲亢和再生障礙性貧血。使用兩種抗生素聯合抗感染治療（比阿培南和萬古霉素），使用大量生物刺激因子刺激細胞再生，間斷輸注血小板和濃縮紅細胞，間斷輸注白蛋白提高機體抵抗力，堅持口服葉酸、鯊肝醇、維生素B4及靜脈輸注多種復合維生素對癥支持等治療，隔天復查一次血常規，根據血象結果及時調整藥物用量。連續治療12～25d，患者熱退，胸悶咳嗽不適癥狀減輕，體溫穩定于36～37℃，復查胸片，7例肺部感染征消失，停用抗生素聯合抗感染治療，繼續使用生物刺激因子刺激細胞再生。病情趨于穩定后，行131I治療甲亢，20～26d后復查甲狀腺功能在正常范圍，復查血常規在正常范圍，均好轉出院。

2 護理

2.1 用藥護理

2.1.1 甲巰咪唑用藥護理 甲巰咪唑口服治療用以抑制甲狀腺激素合成，療效肯定，方法簡便。其副作用如皮疹、關節痛、胃腸道不適等，發生率約5%～25%。粒細胞缺乏癥是嚴重的ATD（抗甲狀腺藥）治療并發癥，發生率約0.2%～0.5%[1]。初次服用者需要每半月復查一次血常規、肝功能和甲狀腺功能，發現異常者需要立即調整藥物用量。一般來說，當白細胞總數＜4×109／L，中性粒細胞＜2×109／L時，且沒有明顯的感染征象時，可以在密切觀察下繼續小劑量用藥，同時輔以升白細胞藥物（如利血生、鯊肝醇、VitB4等）。如果經過上述處理，白細胞仍繼續下降，低于3×109／L，中性粒細胞＜1.5×109／L，同時出現高燒、咽痛、關節痛等癥狀，提示有粒細胞缺乏癥合并感染，病人處于高危狀態，有生命危險，要立即停用抗甲狀腺藥物，給予激素（如強的松）、粒細胞刺激因子等藥物治療，并加用高效廣譜抗生素對癥支持，有條件者應對病人實行消毒隔離。待血象恢復正常以后，再改用131I治療或手術治療。對一些危重病人，及時用131I治療可能是唯一的救命措施[2]。本文13例患者在確診再生障礙性貧血后立即停止服用甲巰咪唑，積極改善患者的全身狀態，待病情穩定后均采用131I治療甲亢。

2.1.2 生物刺激因子護理 骨髓是造血的場所，要使遭破壞的骨髓重建恢復其造血功能，就需要有長的時間及療程。骨髓破壞得越嚴重者須時越長。為重建恢復患者造血功能，我們使用了大量的生物刺激因子刺激骨髓再生功能：特爾立300μg／d，bid，皮下注射；吉粒芬300μg／d，bid，皮下注射；吉居芬3mg／d，qd，皮下注射；益比奧1wU／d，qd，皮下注射。輔助護士（治療護士）嚴格按藥物說明書將藥物冷藏于2～6℃冰箱中，責任護士根據醫囑按時按量準確注射，定期更換注射部位，嚴格無菌操作，注射部位未發生感染或紅腫，患者也無惡心、嘔吐等不良反應。

2.1.3 重視血小板輸注 多因素分析表明，治療方案和血小板計數是兩個最重要的影響再生障礙性貧血患者生存的因素，說明重視患者血小板水平，積極輸注血小板，保持BPC＞20×109／L能改善患者預后[3]。責任護士在輸注血小板時嚴格無菌操作，落實雙人床邊查對輸血制度，確保輸注無誤。為減少血小板靜置發生凝聚干擾輸注效果，責任護士一直用手輕輕震蕩血小板直至輸完無輸血反應方可離開病房，贏得了患者的充分信任。

2.2 基礎護理 我們嚴格貫徹衛生部的方針，在護士長的領導下實行責任組長包干負責制，分組落實基礎護理。組長主要負責指導檢查該患者的護理效果，由責任護士負責落實患者的基礎護理，提供全程無縫隙服務。患者體溫＞38℃時給予物理降溫，如溫水擦浴、多飲水，遵醫囑口服或注射退熱藥，禁用酒精擦浴。q 4h測體溫，必要時1～2h測體溫1次，降溫處理后30min復測體溫，體溫連續3d低于37.5℃改為qd測量。患者發熱期間出汗多，注意保暖并及時擦干汗液，更換全棉無菌患服及床單被套，護士要做到隨臟隨換，讓病人始終處于干凈清爽的狀態，住院31d皮膚無壓瘡，身體無異味。每日晨起及進食后行口腔護理3～4次，并用口泰或3%硼酸液或3%碳酸氫鈉液交替含漱后，用制霉菌素甘油涂口腔，每次口腔護理前認真檢查口腔黏膜、舌面及硬腭有無發紅、破損；行溫水擦洗，Tid，每周落實床上洗頭2次，全部由責任組長帶領責任護士和護理員完成，無需家屬參與護理，患者和家屬從入院到出院均非常滿意我們的護理服務。

2.3 飲食護理

2.3.1 “三禁忌”飲食 飲食管理的目的是為了維持良好的營養狀態。為治療原發病甲亢，管床教授決定該類患者采用131I治療。在治療前1月采用低碘飲食，治療后仍需繼續低碘飲食1月。飲食要求“三禁忌”：禁忌辛辣食物；禁忌海味；禁忌濃茶、咖啡、煙酒。

2.3.2 高蛋白飲食 各種紅細胞的增殖分化和再生，都需要依賴蛋白質作為基礎，所以，再生障礙性貧血病人在飲食方面更需要供給營養價值高的動物性蛋白質，如含蛋白質豐富的瘦肉、蛋類、魚類、乳類、雞肉、豆制品及動物腎臟等。另外，多吃鱉、龜及動物骨或骨髓熬湯等。對于本組患者，由于粒細胞顯著缺乏，極易并發感染。因此，強調飲食衛生至關重要，切忌在外購買不凈熟食，瓜果宜洗凈削皮后食用，對食物和餐具都必須嚴格消毒。菜肴的烹調應細軟清淡、富含營養、易于消化吸收。可采用軟飯或半流質膳食。在住院期間由指定營養師專門配餐，營養師配餐力求豐富多彩。

2.4 使用隔離帳篷，做好保護性隔離，避免感染

患者由于全血細胞減少，粒細胞缺乏，黏膜屏障受損，免疫功能低下，極易發生感染。患者入住的病房保持環境清潔整齊，每天對室內地面、門窗、器具等分別用含氯消毒劑溶液（1∶2 000）拖擦兩次，并用紫外線照射1h，每周用0.4%過氧乙酸噴霧消毒所有房間一次，嚴格控制不必要的人員進室。使用隔離帳篷，置病人于帳內，避免外界感染因素刺激。醫護人員接觸病人應洗手、戴口罩，治療、護理應有計劃的集中進行，盡量減少打開隔離帳的次數，避免增加污染的機會。向患者介紹，為避免由于抵抗力明顯降低而發生并發癥，采取必要的保護性隔離措施是血液病治療中常用的理想的輔助手段，其在預防和減少感染中發揮重要的作用。本組患者均密切配合醫護人員自覺在隔離帳內休息，直到血常規恢復正常范圍，高熱、咽痛等癥狀好轉才撤掉隔離帳。

2.5 心理護理 因起病急、病情進展快，患者毫無

思想準備及高昂的治療費和對預后的擔憂，導致患者心理壓力加大，出現緊張、焦慮、煩躁不安的心理反應，而緊張和焦慮情緒可以嚴重影響患者的休息和睡眠，甚至誘發老年人的心血管疾病和導致腦出血或誘發甲亢危象等嚴重的并發癥。保持良好的精神狀態，樂觀的情緒是治療獲效的關鍵。因此，責任護士在護理病人時要予以充分理解，多給予關心、體貼、同情和幫助。耐心傾聽患者的主訴，與患者多交流，用和藹的態度、親切的語言穩定患者的情緒，轉移其注意力，減輕其精神上的壓力。以通俗易懂的語言告知本病的誘發因素、治療方案、預后情況，從而解除患者和家屬的思想顧慮，樹立戰勝疾病的信心，主動配合治療和護理。

2.6 健康教育 責任組長與責任護士在患者住院期間提供全程特色性的健康教育。早期側重于預防感染，指導患者學會自我保護性隔離的相關知識，患者能夠主動佩戴口罩，落實餐前與便后洗手，自覺使用漱口液等措施；中期側重于用藥指導與心理支持，使患者在病情反復的時候能夠有信心堅持治療；后期側重于飲食與休息指導，教會患者定期復查時間與注意事項。責任組長要教會患者學會心理情緒及精神生活水平自我調節，保持心情舒暢、精神愉快、情緒穩定、避免勞累過度。病人出院后血象一般剛剛恢復，身體尚虛弱，要指導繼續保持個人衛生和飲食習慣；控制減少接見探視者，少出入公共場所，避免交叉感染；注意冷暖變化時增減衣被，以防感冒引起呼吸道感染。責任組長制定計劃后責任護士每天宣教，責任護士不在班則由同組人員代管完成，確保每日有宣教。

3 討論

3.1 重視血常規的檢查 甲亢病本身和抗甲狀腺藥物均可引起白細胞減少，嚴重者可導致粒細胞缺乏而危及生命，因此，甲亢病人要高度重視對血常規的定期檢測，以確保治療安全。通過對比服藥前、后血常規的檢驗結果，還有助于鑒別白細胞減少的原因。若是由甲亢病本身引起，在用藥之前病人就存在白細胞減少；若由抗甲狀腺藥物引起，用藥前病人血象是正常的，用藥后才出現白細胞進行性減少。臨床上對這兩種情況的處理也不一樣：如果屬于甲亢本身所致的白細胞減少，可以酌情加用一些升高白細胞的藥物，而抗甲狀腺藥物可以繼續使用，因為病人的血象會隨著甲亢的控制而逐漸好轉。如果屬于藥源性白細胞減少，病人需要格外小心，應經常復查血常規。但即使經常復查，有時也難以提前發現粒細胞缺乏癥，尤其是更難以提前發現再生障礙性貧血。

3.2 甲亢誘發再生障礙性貧血的原因分析 發生再生障礙性貧血的病因是多因素的，再生障礙性貧血三系細胞減少繼發者居多。常繼發于感染、不恰當用藥、接觸農藥及化工產品，死因多為嚴重感染和廣泛出血。甲巰咪唑引起再生障礙性貧血和使用劑量關系不大，具體發病機制目前仍不明了，尚需進一步研究。

3.3 甲亢誘發再生障礙性貧血的相關報導及預后發生再生障礙性貧血的患者通常表現為在開始用藥的短時間內突然出現癥狀，所有患者都伴發粒細胞缺乏癥，多數患者在停藥后和給予支持治療后迅速恢復。有學者[4]對甲亢治療藥物誘發再生障礙性貧血的病例報告進行回顧，并報告了2例Graves病患者分別在應用卡比馬唑8周后和甲巰咪唑治療24周后發展為再生障礙性貧血。據黃卡方案數據分析，至少還有14例服用抗甲亢藥物（11例服用卡比馬唑、3例服用甲巰咪唑）后導致再生障礙性貧血。盡管只有2例抗甲狀腺藥物誘導死亡的病例報告，但黃卡方案數據分析顯示的死亡率更高。筆者認為，盡管抗甲亢藥物誘發的再生障礙性貧血比其誘發粒細胞減少癥少見，且通常預后也比較好，但也應引起必要的關注。對于已經發生再障的患者，及時治療，精心護理均很重要。

[1]孫世杰.兒童GRAVES’病研究進展 [J].醫學與哲學，2010，31（5）：53.

[2]邢家騮，丁勇，方毅.131I治療甲狀腺功能亢進癥的進展[J].中華內分泌代謝雜志，2010，26（4）：268.

[3]王小欽 .上海地區成人獲得性再生障礙性貧血患者診斷和治療現狀—附142例分析[J].中華血液學雜志，2010，31（4）：278.

[4]Thomas D，moisidis A，Tsiakalos A，et al.Antithyroid drug-induced aplastic anemia[J].Thyroid，2008，18（10）：1043-1048.