肩關節(jié)盂唇損傷經(jīng)關節(jié)鏡下錨釘縫合術圍手術期護理及康復指導

鄧麗 劉春梅 紀慧茹

（中國武裝警察部隊總醫(yī)院骨科，北京100039）

肩關節(jié)是全身最容易發(fā)生脫位的關節(jié)，脫位后往往造成肩關節(jié)盂唇損傷，由于盂唇血運較差，往往難以自愈。常規(guī)手術因為創(chuàng)傷較大，術后關節(jié)纖維化、活動受限、骨化性肌炎等并發(fā)癥較多。隨著微創(chuàng)外科技術的迅速發(fā)展，肩關節(jié)鏡下修復盂唇能達到創(chuàng)傷小，恢復快，能早期活動，術后不發(fā)生關節(jié)粘連等并發(fā)癥的優(yōu)點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2006年10月～2012年4月行肩關節(jié)盂唇損傷經(jīng)關節(jié)鏡下錨釘縫合術26例（男16，女10），年齡17～52歲，平均35.5歲。其中肩關節(jié)SLAP 16例，Bankart10例，合并肩袖4例，住院天數(shù)6～10d，平均8.2d。

1.2 方法 本組均在全麻下行關節(jié)鏡下手術。術式為縫合錨雙懸吊縫合術。術畢給予肩關節(jié)局部均勻加壓包扎，貼胸固定患肢。術后當天開始功能鍛煉。經(jīng)過系統(tǒng)康復鍛煉，所有病例術后均獲滿意療效，隨訪6～33個月，患者均恢復正常工作生活。

1.3 結果 26例術后均獲得隨訪，最長隨訪33個月，最短6個月，平均12個月。采用UCLA（加州大學洛杉磯分校）評分標準［5］，該標準根據(jù)肩關節(jié)的疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力及患者的主觀滿意度進行評分，最高分為35分，優(yōu)34～35分，良28～33分，中21～27分，差≤20分?；颊咝g前平均評分為（15.4±4.5）分，術后最近一次隨訪時為（31.7±1.7）分。優(yōu)19肩，良5肩，中1肩，差1肩，優(yōu)良率為92.31%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 飲食護理 給予高蛋白、高維生素、高鈣及粗纖維飲食，避免因術后營養(yǎng)不良而引起的傷口延遲愈合，以及便秘等術后并發(fā)癥。

2.1.2 術前常規(guī)準備 協(xié)助患者完善各項術前常規(guī)檢查，常規(guī)備皮，術前24h清潔、消毒肩關節(jié)周圍皮膚，術前12h禁食，6h禁水，灌腸。

2.2 術后護理

2.2.1 給予全身麻醉術后常規(guī)護理，去枕平臥及禁食6h，監(jiān)測生命體征的變化，嚴密觀察患肢的末梢血運、皮溫、顏色、感覺以及運動情況，警惕血管神經(jīng)損傷的可能，患肢用腕頸帶懸吊，肘與胸之間墊一枕墊，使肩關節(jié)保持貼胸位固定，腋窩墊棉墊，注意腋窩皮膚切勿磨損［1］。術后24h內(nèi)肩關節(jié)周圍冰敷，有助于減少疼痛、出血及減輕腫脹。

2.2.2 疼痛護理 手術當天給予口服止痛藥，必要時可用止痛針或鎮(zhèn)痛泵，使患者處于無痛狀態(tài)下，能及早進行功能鍛煉。若部分患者仍不能解除疼痛，則可能與患者心理暗示有關，應協(xié)助醫(yī)生給予解釋與安慰，消除緊張情緒，做好心理護理，從而解除疼痛。

2.2.3 皮膚護理 部分對碘酒過敏的患者，其術區(qū)在術后多會出現(xiàn)紅腫熱痛，嚴重者會出現(xiàn)水皰，可適當應用爐甘石洗劑或請皮膚?？浦笇в盟帲乐蛊つw破潰，增加感染機率［2］。

2.3 康復指導

2.3.1 手術當天麻醉恢復后 協(xié)助患者起床，被動活動患側(cè)肘、腕關節(jié)，100次/d，3min/次。其目的是促進血液、淋巴循環(huán)，減輕腫脹，活動關節(jié)。肩關節(jié)保持貼胸位固定。固定期間應加強手指和腕的活動，避免發(fā)生關節(jié)僵硬和廢用性肌肉萎縮，經(jīng)常做上臂、前臂、肩關節(jié)肌群的收縮運動，為去掉固定后進一步功能鍛煉打下基礎。

2.3.2 術后第一周 在能忍受的情況下進行被動外旋牽伸，鼓勵患者外旋至少達45°，具體方法：指導患者做患肢擺動練習（坐位或站位，上身向患側(cè)側(cè)屈，并稍前傾，屈肘90°，用健肢托住患肢前臂，放松患肢肌肉，患側(cè)上臂輕度外展，做肩部的前后左右擺動，6次/d，每次至少5min，初次練習不要幅度過大，防止盂唇撕脫）。逐漸將上述運動過渡到主動運動。在鍛煉時，注意觀察病情變化及患者的面部表情，詢問有無不適感，在患者可以耐受的情況下增加患肢爬墻練習（正面面朝墻壁，雙足離墻站立，患側(cè)手指爬墻，在疼痛允許范圍內(nèi)盡量往上爬，患側(cè)手臂朝墻再做此練習，達一定高度后可作壓肩動作，重復5次以上，3次/d）和舉物練習（坐位或站位，肘部伸直，兩手一起抓住枕頭，高舉起枕頭過肩，重復10次以上，3次/d）。其目的是防止肩關節(jié)粘連，增加肩關節(jié)活動范圍。

2.3.3 術后第2周 繼續(xù)指導病人正確做鐘擺練習、爬墻練習和舉物練習。同時仰臥位用對側(cè)上肢輔助被動過頂上舉，在每個方向都盡可能伸展患肢，患者同時繼續(xù)被動外旋牽伸。在患者可以耐受的情況下增加滑輪練習（使用繩索和滑車被動上舉，用健側(cè)手臂把繩子拉向自己，盡量抬高患側(cè)手臂，重復10次以上，3次/d）和抓住重物擺動練習（患側(cè)手臂抓住一個重物前后或左右擺動，弧度逐漸增大，重量由輕逐漸增加。做10次完整的擺動，2次/d）。

2.3.4 術后第三周及出院后 繼續(xù)以上練習。肩關節(jié)的外展和前屈控制在90°以內(nèi)，逐漸加大主動鍛煉的范圍，至第4周，肩關節(jié)活動恢復到正常水平，開始行對抗肌力鍛煉［3］。包括抗阻外旋，抗阻內(nèi)旋，單臂滑動以及肱二頭肌屈曲，合并肩袖損傷者，于術后4周起進行主動鍛煉，并逐漸增加力量鍛煉。出院時應告知病人功能鍛煉時可能出現(xiàn)的問題，應如何來解決。教病人選擇一些對肩關節(jié)有益的全身運動，如游泳、網(wǎng)球、跳繩等。術后三個月患者可以開始在體育館內(nèi)進行肌力訓練，術后7個月時，患者可以恢復全面無限制的活動，包括所有揮臂過頂?shù)捏w育活動［4］。

3 討論

盂唇損傷病理為：肩盂前方及前下方盂唇一旦剝離很難愈合，成為永久性缺陷，構成前方不穩(wěn)定；盂肱中韌帶松弛或斷裂，肩關節(jié)前壁松弛及膨脹，不易修復［5］。關節(jié)鏡下縫合錨雙懸吊縫合法能輕松解決以上問題，肩關節(jié)鏡技術因其創(chuàng)傷小、簡捷、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，受到廣大患者的青睞［6］?？茖W系統(tǒng)的圍手術期康復護理，是保證治療達到最佳效果的重要因素。根據(jù)患者的康復計劃，重點加強術后康復訓練，包括肌力，活動度，肌肉牽張訓練，在隨訪中未發(fā)現(xiàn)關節(jié)纖維化、活動受限、骨化性肌炎等并發(fā)癥。根據(jù)UCLA評分標準結果說明，患者接受關節(jié)鏡治療效果顯著。康復過程中保證與患者及家屬的良好溝通，做好心理護理，加強宣教，讓患者清楚功能鍛煉的重要性，充分調(diào)動患者的主動性、積極性。疼痛是影響病人情緒和功能鍛煉積極性的重要因素，因此，應通過各種方法去減輕病人的疼痛，有效控制疼痛能使患者正確地，最大限度地進行功能鍛煉?？祻陀媱潙蛉硕?，盡早制定，因每個患者對疼痛的耐受程度及對功能鍛煉理解的深淺不同，所以應制定出個體化的康復方案，循序漸進，切忌操之過急，以保證身體對運動負荷或相關治療的逐步適應，避免康復治療中不應有的損傷發(fā)生。

［1］薛富善 袁鳳華.圍手術期護理學［M］.北京：科學技術出版社，2001：78-79.

［2］丁淑貞.臨床外科護理細節(jié)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：158.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］，北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：169-171.

［4］Ellman H，Hanker G，Bayer M.Repair of the rotator cuff：endresult study of factors influencing reconstruction［J］.J Bone Joint Surg（Am），1998，68：136-144.

［5］Lippitt.SB，Vanderhooft E，Harry SL，etal.Glenohumeral stability from concavity compression a quantitative analysis［J］.J shoulder Elbow Surg 1993，2：27-35.

［6］張耀南，馮世慶，黃公怡.第六屆日本——北歐肩關節(jié)外科會議紀要［J］.中華骨科雜志，2000：20（6）：383.