冠心病患者實施過渡期護理模式的研究進展

鄔青 薛小玲 趙鑫 李晴 馬芳琴

（1.蘇州大學附屬第一醫院護理部，江蘇 蘇 州215006；2.蘇州大學護理學院）

冠心病是嚴重危害人類健康的常見病。WHO2000年報告［1］：全球1 700萬人死于心血管疾病，占各種原因死亡的1/3，其中80%發生在經濟欠發達國家。在美國，大約有1 600萬的冠心病患者，并且每年幾乎有45萬患者死于冠心病［2］。2007年中國衛生部最新流行病學調查顯示，冠心病占心血管疾病死亡率的67.1%，預計到2020年，心血管疾病的危害性將躍升為第一位，成為我國最重要的公共衛生問題之一［3］。隨著醫療水平的不斷提升，已經實現通過手術（介入或搭橋）解決冠狀動脈狹窄的問題，改善血管的供血功能，但手術過程不可避免地使心肌發生暫時的急性缺血，心肌泵血功能下降，尤其是術后3個月內心功能下降最明顯［4］。由于現階段我國社區衛生服務力量嚴重不足，不能滿足患者出院后所需的醫療服務，往往使患者出院后處于“沒有人管”的狀態。如何保障患者從醫院到家庭這一過渡時期的健康需求，幫助患者最大限度地減少健康狀況的下降顯得尤為重要。筆者就冠心病患者實施過渡期護理模式的現狀及進展綜述如下，以期為患者順利渡過此階段提供依據和參考。

1 過渡期護理模式的內涵

過渡期護理模式（Transitional Care Model，TCM）是指當患者在疾病治療與康復階段，由于診療環境和護理需求的改變，需要在各級醫療衛生保健機構之間進行轉運與過渡，過渡期護士（Transitional Care Nurse.TCN）為確保患者在這一過渡期間護理工作的協調與連續而采取一系列相應的護理行為［5］，它填補了患者出院后醫療保健信息缺乏、護理服務中斷、健康需求難以滿足的空白，更加體現了護理工作的價值［6］。過渡期護理模式的主要宗旨是為患者及照顧者在出院后的過渡期間提供信息及支持，掌握自我照顧能力，使患者盡快恢復機體功能，降低再次入院率［7］。護士在過渡期護理模式中擔當重要的角色，既為患者、醫生、照顧者搭起了橋梁，又要及時給患者提供直接的護理干預，包括健康教育、康復運動管理、服藥依從性、癥狀處理等［8］。由于過渡期患者處于一個極為脆弱的狀態，通常可能會遭受功能喪失、疼痛、焦慮及精神錯亂等癥狀，而患者及其照顧者常常對面臨的情況和轉運過程中各自的角色沒有充分準備［5］。所以過渡期護理模式不僅需要具有扎實的專業基礎、嫻熟的臨床技能、較強應變能力的護理人員的參與，而且還需要其他醫療衛生保健人員的支持及多學科、多領域、多部門的協作與交流。

2 冠心病患者實施過渡期護理模式的必要性

2.1 冠心病危險因素的存在 冠心病患者接受治療后，并不等于冠心病已經治愈，因為藥物或手術并不能逆轉冠狀動脈粥樣硬化的病理過程，也不能解除心血管事件的危險因素。冠心病危險因素是指影響人群冠心病發病率升高的內外環境因素。目前已公認的對冠心病發病有著明顯、重要和獨立影響的危險因素包括：年齡、性別、家族史、吸煙史、高血壓、體重指數、脂代謝紊亂、糖尿病、吸煙、肥胖、運動等［9］。Samaha等［10］研究顯示，在疾病康復期間，接受冠脈介入術后患者容易忽視對血壓、血脂等的定期監測，僅有一少部分人能夠確切知道他們血壓、血糖和膽固醇等的具體數值，這表明患者對這些冠心病危險因素的認識不足，缺乏改變生活方式的動力。BaltaliM等［11］對冠脈搭橋術后1～2年的患者跟蹤隨訪，發現65.5%的患者仍高脂飲食，56%的患者不運動，17.6%的患者吸煙。Cobb SL［12］調查表明，對各種冠心病危險因素進行綜合干預（即二級預防）能夠延長冠心病患者的生存時間，提高生活質量，降低再次心肌梗死的發生率。由此可見，在無法改變患者性別、年齡、家族史等不變因素的前提下，若能通過干預改變或改善患者高血壓、糖尿病、高血脂、不良生活方式（如吸煙、喝酒、飲食習慣）等可變因素，在患者過渡期間是極為重要和有意義的。

2.2 冠心病患者過渡期健康服務需求 對患者的健康保健工作在疾病康復過程中的重要性和作用已得到廣泛認同。對于健康保健工作的實施者，護理人員在患者疾病的預防和健康的維護中扮演了重要角色。國外綜述研究發現［13］，患者出院時護理人員往往只能很少的或者是只言片語地介紹出院后注意事項，而患者住院時間有限，醫護人員與其直接進行交流的時間亦相應減少。許麗敏等［14］研究顯示，PCI術后僅極少數的患者對康復過程知曉或執行，在某種程度上反映出目前出院后保健工作仍存在一定的漏洞及不足，從而造成PCI術后患者長期的自我管理存在欠缺。國外有豐富多樣的健康教育形式，比如心臟康復機構［12，15］，但也離不開健康教育實施者。Jones MI等［16］調查顯示，大約有1/3的心臟康復服務機構使用心臟康復手冊（內容包括6周的教育、生活方式的改變、放松訓練及壓力控制），但是效果并不好，因為康復手冊的正確應用有賴于護理人員一對一的指導。王穗瓊等［17］研究顯示，冠心病出院患者服藥依從性差，出院后能長期堅持藥物治療方案的僅占被調查人數的10.41%。美國Newby等［18］對1995～2002年31 750例冠心病術后患者用藥的研究顯示，長期堅持藥物治療方案的依從性并不理想，主要是由于冠心病患者缺乏對疾病本身以及藥物知識的了解，而醫護人員對出院患者藥物指導宣傳也不足。以上研究均表明，患者回歸家庭后，離開或缺少醫務人員的專科疾病護理指導，往往失去安全感和依賴感，他們希望在出院后能獲得更多的健康知識和護理技能，使自己的行為能力得到最大限度的發揮，以減輕家庭成員的壓力，順利完成由醫院到家庭的角色轉化。

2.3 彌補社區衛生服務的不足 社區公共衛生服務作為一種公共物品，它的供給是人民群眾最關心、最影響切身利益的問題之一。一直以來，發展社區衛生服務是我國衛生改革與發展過程中的戰略性舉措，是城鎮醫藥衛生體制改革的重要環節和組成部分。我國的社區衛生服務研究起步較晚，雖然大部分城市已經把積極推進社區衛生服務列入政府工作目標，但是與廣大人民群眾的需求相比仍存在很大差距，加上衛生資源配置欠合理，財政投入不足，服務人員缺失，根本制度建立欠完善，覆蓋面窄等問題的存在，這些都使我國社區衛生服務無法很好的充分發揮作用。有研究者［19］曾對336名冠心病出院患者兩周內后續醫療保健需求及影響因素進行抽樣調查，結果顯示，冠心病患者出院后兩周內的就診率高達47.15%，但社區就診率只有5.4%，說明調查對象對社區衛生服務的利用意愿及利用率均不高，79.25%調查對象表示在病情穩定后不愿轉到社區，既往曾到社區就診過的比例也只有28.9%。

3 國內外冠心病患者開展過渡期護理模式的現狀

自1994年美國賓夕法尼亞州大學Naylor M博士和Brooten D博士［20］首次對老年患者進行過渡期護理模式探討以來，過渡期護理模式已經發展了近20年。目前，國外已在多個領域開展了過渡期護理［7－8］。Fearon－Clarke JE 等［21］于2009年1～12月對132位冠心病患者制定了詳盡、保質的過渡期計劃并進行干預，內容包括傳授患者及家屬冠心病的康復期知識、治療計劃、生活方式轉變等，結果發現，只有1/3的患者再次入院（P＜0.05）。美國密歇根大學 Mahmood RZ博士等［22］于2008年6月～2009年2月調查了770名心臟疾病患者，實驗組接受過渡期護理模式而對照組接受常規護理，最后比較患者出院后早期及6個月后的再入院率。770名患者中除96名失訪，剩余25%為急性冠脈綜合征，28%為心絞痛或冠脈疾病，房顫或心力衰竭患者47%。最后研究顯示，患者出院后30d、60d、90d及6個月的再入院率均有統計學差異（分別為P＝0.031 0，P＝0.000 3，P＝0.001 8，P＝0.006 4）。以上研究均表明，通過對患者出院后過渡期進行干預，能明顯減少再入院率，即使再入院，住院天數亦減少，從而使花費減少，也相應地節省了醫療衛生服務領域的總開支。

國內關于患者出院后的過渡期護理服務未見大量報道。在CNKI檢索關鍵詞“過渡期”，2008～2012年共查出9篇文獻，其中“過渡期護理”為5篇。檢索關鍵詞“過渡期護理模式”，有4篇文章，僅一篇為對冠心病患者進行過渡期護理干預，結果發現，干預組兩年內再次住院率下降22%，患者滿意度由75.8%升高到91.4%。可見過渡期護理模式確實能夠滿足過渡期脆弱人群的護理需求。雖然此模式在國內還未見大量報道，但隨著患者出院后家庭護理服務需求的增多、護理隊伍的不斷壯大及護士學歷層次的不斷提高，過渡期護理模式在我國護理領域的大量開展必將成為一個必然趨勢。

4 過渡期護理模式實施的效果評價

4.1 經濟指標 對冠心病患者實施過渡期護理模式，對其再住院率、出院后再入院的時間、再入院后住院天數均會產生正性影響，間接影響其醫療衛生保健領域的總費用。

4.2 臨床指標 指與冠心病患者生理功能有關的指征，如血壓、血脂、體重指數等［9］。

4.3 依從性 對于冠心病患者目前國內外尚無統一的測量工具，通常采用北京協和醫院劉焱老師自行編制的冠脈介入術后患者治療依從性問卷［23］，評定內容包括三個方面：服藥依從性、復查依從性、生活方式依從性。

4.4 生存質量 包括癥狀、生理功能、心理功能、認知功能、不良反應和治療滿意度等方面，常用于冠心病患者的工具有普適量表SF－36、西雅圖心絞痛調查問卷（SAQ）、心絞痛生活質量調查問卷和心肌梗死生活質量量表等［24］。

5 小結

我國過渡期護理模式的開展尚處于起步階段，自衛生部于2005年提出了“以患者為中心”的理念，醫療服務已更貼近群眾、貼近社會。如何合理、有效地利用有限的衛生資源，采取科學的手段提高保障效益，是社會和政府對醫院的根本要求。過渡期護理模式既是護理服務范圍的延伸，也是服務理念的拓展。本文初次提出對冠心病患者實施過渡期護理模式，希望通過護理人員對患者過渡期提供護理服務，彌補社區衛生力量的不足，保證患者回歸家庭后盡快掌握康復技能，減輕家庭負擔，順利渡過過渡期。

［1］胡大一，馬長生.心臟病學實踐2007［M］.北京：人民衛生出版社，2007：8－18.

［2］Vergara－Jimenez J，Tricoci P.Safety and elficacy of abciximab as an adjunct to percutaneous coronary intervention［J］.Vase Health Risk Manag，2010，3（6）：39－45.

［3］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心血管病預防指南［J］.中華心血管病雜志，2011，39（1）：3－22.

［4］Maim D，Karlsson JE，Fridlund B.Effects of a self－care program on the health－related quality of life of pacemaker patients：a nursing intervention study［J］.Can J Cardiovascular Nurs，2007，17（1）：15－26.

［5］Coleman，Eric A，Mahoney，et al.Accessing the Quality Of Preparation for Poethcepital Care from the Patient＇s Perspective：The Care Transitions Measure［J］.Medical Care，2005，43（3）：246－255.

［6］Peikes D，Chen A，Sehore J，et al.Effects of care coordination on hospitalization，quality of care，and health care expenditures among medicare beneficiaries：15randomized trials［J］.JAMA，2009，301（6）：603－618.

［7］Bowman E，PhD M.Do Hospital－to－Home Transitional Care Programs for Older Adults Address Palliative Care＇Domains？A Systematic Review［J］.Poster Abstracts，2012，43（2）：421－422.

［8］Wong FK，Ho MM，Yeung SY，et al.Effects of a health－social partnership transitional program on hospital readmission：A randomized controlled trial［J］.Social Science＆Medicine，2011，73：960－969.

［9］于全俊，王蘇中.冠心病防治指南［M］.北京：人民衛生出版社，2003：3－5.

［10］Samaha，Frederick F.New International Measuring Stick for Defining Obesity in Non－Europeans［J］.Circulation，2007，115（16）：2089－2090.

［11］Baltali M，Kiziltan HT，Korkmaz ME，et al.Prevalence of modifiable cardiovascular risk factors remain high after coronary bypass graft surgery：a multicentre study among Turkish patients［J］.J Cardio Risk，2002，9（4）：207－214.

［12］Cobb SL.Effective interventions for lifestyle change after myocardial infarction or coronary artery revascularization［J］.AANP，2006，18（1）：31－39.

［13］Parker SG，Peet SM，McPherson A，et al，A systematic review of discharge arrangements for older people［J］.Health Technol Assess，2002，6（4）：181－183.

［14］許麗敏，李湘萍，洪寶麗.經皮冠狀動脈介入治療術后患者二級預防知識及行為的調查研究［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：135－137.

［15］Watson K.Managing cardio metabolic risks：Aa evolving approach to patient care critical pathways in cardiology［J］.EBM，2007，6（1）：5－14.

［16］Jones MI，Greenfield S，Jolly K，et al.Patients＇experience of home and hospital based cardiac rehabilitation：A focus group study［J］.European Journal of CardiovascuIar Nursing，2009：9－17.

［17］王穗瓊，廖廣仁，賴偉華，等.冠心病患者一級預防用藥依從性及其影響因素分析［J］.中國藥房，2008，19（11）：874－875.

［18］Newby LK，Allen LaPointe NM，Chen AY，et al.Longterm adherence to evidence－based secondary prevention therapies in coronary artery disease［J］.Circulation，2006，113：203－212.

［19］萬建成.冠心病患者出院兩周內后續醫療保健需求及影響因素研究［D］.湖南：中南大學，2008：39.

［20］Naylor M，Brootem D，Jones R，et al.Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderlv［J］.Annals of Internal Medicine，1994，120：999－1006.

［21］Fearon－Clarke JE，Kleet AC，Bonnet N，et al.Heart failure education：a catalyst for transitional care［J］.Heart ＆Lung，2011，40（1）：375.

［22］Mahmood RZ，Bumpus S，Smith C，et al.Bridging the discharge gap effectiveily（BRIDGE）：Follow－UP results on the effect of the beidge clinlc transitional care model on preventing early readmisslons and ed visits－6month out Tcomes［J］.Quality of care and outcomes assessment，2012，59（13）：E1810.

［23］劉焱.經皮冠狀動脈介入治療術后病人依從性與社會支持的相關性分析［D］.北京：中國協和醫科大學，2006：61－62.

［24］Schroter S，Lamping DL.Coronary revascularization outcome questionnaire（CROq）development and validation of a new，patient based measure of outcome in coronary bypass surgery and angioplasty［J］.Heart 2004，90：1460－1466.