乙狀竇后入路微血管減壓術治療原發(fā)性面肌痙攣

張 祥

（河北省滄州市中心醫(yī)院神經外三科，河北滄州061001）

乙狀竇后入路微血管減壓術治療原發(fā)性面肌痙攣

張 祥

（河北省滄州市中心醫(yī)院神經外三科，河北滄州061001）

面部單側痙攣；減壓術，外科；治療

原發(fā)性面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）指一側顏面部陣發(fā)性、不自主的肌肉痙攣性抽搐。目前已確認是面部神經根受責任血管壓迫而發(fā)生脫髓鞘病變，傳入與傳出神經纖維之間沖動發(fā)生短路所致。微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是治療原發(fā)性HFS的惟一有效的方法，具有完整保留神經、血管功能的特性，因而它成為HFS的首選治療方法［1-3］。我科從2006年6月—2009年6月應用MVD治療HFS患者124例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組HFS患者男性28例，女性96例；年齡32～65歲，平均51.7歲；病程4～10年，平均5.6年。均表現(xiàn)為一側面部肌肉不自主、無痛性、陣發(fā)性抽搐，由眼瞼向下逐漸延伸至口角，持續(xù)時間逐漸延長，間隔時間逐漸縮短，程度逐漸加重。所有患者此前均接受過針灸、肉毒素封閉、抗癲癇藥物等治療，84例患者癥狀短時緩解，但均復發(fā)。

所有患者均經CT及MRI檢查以排除腦橋小腦角占位性病變，并均行面神經核磁斷層血管成像掃描（magnctieresonancetomographicangiography，MRTA），明確責任血管的起源及與神經的相互關系。

1.2 手術方法［4］：取患側耳后發(fā)際內橫竇下直切口，顯微鏡下打開病側腦橋小腦角池，在面神經與舌咽神經間隙暴露面神經根，判斷責任血管并分離。術中分離責任血管需從面神經根向遠端銳性分離并松解面神經根周圍蛛網膜粘連，仔細觀察面神經出腦干區(qū)（root eoit zone，REZ）。注意周圍血管有無壓迫，要360°探查。顯微鏡下暴露面神經及其周圍，探察，行神經血管分離，滌綸氈墊隔或靜脈電凝切斷，行面神經根蛛網膜松解。

2 結 果

2.1 責任血管：124例患者術中均發(fā)現(xiàn)面神經有血管壓迫。單一責任血管81例（65.3%），其中小腦前下動脈（anterior inferior cerebllar artery，AICA）43例，小腦后下動脈（posterior inferior cerebllar artery，PICA）26例，椎動脈（vertebral artery，VA）9例，靜脈3例。復合血管壓迫43例（34.7%），其中AICA+ PICA 18例，AICA+VA 13例，PICA+VA 7例，AICA+PICA+VA 3例，動脈合并靜脈2例。

2.2 術后療效：術后癥狀完全緩解108例；明顯改善11例；無效者行二次探查5例，其中3例術后癥狀完全緩解。隨訪2年，復發(fā)1例。本組手術總有效率為96.8%。術后出現(xiàn)一過性發(fā)熱者22例（17.70%），輕度面癱9例（10.1%），術側聽力障礙者6例（4.8%），隨訪2年，4例聽力障礙未恢復。本組無死亡病例。

3 討 論

HFS是責任血管長時間刺激和壓迫使REZ脫髓鞘，導致傳導通路間發(fā)生短路。MVD用墊開物將責任血管和面神經根部分開而達到治療目的。Moller［5］在研究HFS的病理生理學后，認為還有除血管壓迫外其他病因，面神經運動核興奮性異常增高可能也是其病因之一，同時面神經受責任血管刺激和壓迫可能導致此病理變化。因此，對于根本病因為血管壓迫的絕大部分原發(fā)性HFS，MVD是惟一首選根治方法，它能避免損傷血管、完全保留神經的功能，而且治愈率高達98.3%［6］。我們認為在治療過程中做到以下幾點尤為重要。

3.1 術前評估：行磁共振血管斷層成像對術后療效和術中難易度進行評估。對年齡超過60歲或既往有呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病者進行功能評價。

評估每個手術的操作困難程度可以幫助術者進行心理準備。術前MRTA可以了解腦橋延髓池蛛網膜下腔寬度以及絨球小結葉凸起程度，這樣能夠預測手術的困難程度，當MRTA檢查出發(fā)達的絨球小結葉，表明手術時REZ的視野可能被其阻擋，需要切除部分絨球小結葉以暴露充分［7］。如果MRTA發(fā)現(xiàn)蛛網膜下腔狹窄，提示手術進入面神經REZ的空間很窄，在暴露面神經根前需要充分排空腦脊液，降低顱內壓，使操作空間增大，有利于手術完成。術前MRTA能分辨出責任血管來源，了解壓迫血管的走形、粗細，做到術中有的放失。

3.2 手術策略：有效顯露，術中先剪開腦橋小腦角池的蛛網膜，充分排空腦脊液，以利于使小腦塌陷形成足夠空間。術前磁共振顯示小腦絨球小結葉發(fā)達、腦橋延髓池蛛網膜下腔狹窄時術前行腰椎穿刺置管或術中行腦室枕角穿刺，以利于減輕對小腦的牽拉。依次銳性剪開后組顱神經、小腦絨球、聽神經三者之間的蛛網膜，當絨球小結葉發(fā)達時切除部分絨球小結葉，使用顯微剝離子與顯微吸引器進行逐步分離，便于充分顯露絨球小葉下方的REZ區(qū)，避免過度牽拉造成滋養(yǎng)血管、穿支動脈及內聽動脈的損傷，降低發(fā)生面癱及聽力障礙的幾率。辨別責任血管，多數(shù)學者［8］認為本病的發(fā)病與面神經根傳導通路受到刺激或壓迫所致，少部分見于面神經麻痹恢復不全的患者。血管壓迫報道較多［9］，責任血管總是位于（REZ區(qū)），多呈袢狀從前下方（REZ區(qū)）通過并造成壓迫，多為AICA、PICA、VA或這些血管的聯(lián)合。勿將與面神經接觸的血管誤認為責任血管。360°探查不要遺漏責任血管。術中對小腦的過度牽拉、腦脊液過多過快的排放可能使責任血管發(fā)生移位。因此在發(fā)現(xiàn)REZ區(qū)有單根血管壓迫，但不明顯的情況下，要警惕該血管可能存在移位。當REZ有大血管壓迫時，要探查大血管下方，不要遺漏隱藏在大血管下面的穿支血管。

3.3 手術并發(fā)癥：聽力障礙與面癱是HFS患者行MVD后最常見的并發(fā)癥。特別是聽力障礙難以恢復。究其主要原因，對聽神經的直接機械性損傷并不重要，而在于處理責任血管時引起了內聽動脈的痙攣缺血［10］。微血管減壓手術過程中，面神經根的顯露是手術的成功關鍵，而顯露過程中可能損傷腦組織、神經及其滋養(yǎng)血管。我們的體會是術中一定要有充分耐心，特別是小腦飽滿腦脊液引流不充分時。切開硬腦膜后，多數(shù)患者腦脊液引流并不充分，小腦組織的張力往往較高，這種情況下如果急于打開腦橋小腦角池，肯定會造成小腦組織的損傷，應在確保不損傷腦組織的前提下，在顯微鏡下打開腦表面增寬的蛛網膜下腔，小心地壓迫小腦，避免骨窗緣對小腦的嵌頓，使少量的腦脊液緩慢流出，繼續(xù)緩慢引流腦脊液，待小腦張力下降后再緩慢靠近腦橋小腦角池。術中應注意尋找小腦表面引流效果較好的蛛網膜下腔，其多位于小腦表面較粗的血管兩側。接近骨緣的是腦橋小腦角池，手術中優(yōu)先打開此池可以幫助腦組織充分回縮，保證充分暴露視野后，再接近目標腦神經。術中電生理監(jiān)測有助于顱神經保護，但并不足以取代正確的手術操作技術。Dannenbanm等［11］認為術中監(jiān)測并非必須，沒有術中監(jiān)測仍然能夠將并發(fā)癥控制在最低水平。

3.4 對術后2年內復發(fā)者二次手術探查：本組2例中發(fā)現(xiàn)1例墊棉脫落，1例有其他血管壓迫。手術結束后小腦組織復位，引起墊片位移，可導致責任血管重新壓迫面神經或墊棉太小未完全減壓。面神經根受壓常常不僅是1根血管，可能同時有2條或2條以上血管壓迫，手術時只注意一些大的血管，而對于一些小血管壓迫未予足夠重視，都是復發(fā)的原因。

綜上所述，術前評估、術中操作細節(jié)對成功開展MVD尤為重要，隨著技術的完善和改進，可以使手術的并發(fā)癥和復發(fā)率進一步降低。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）12-1482-03

2012-04-06；

2012-07-20

張祥（1976-），男，河北獻縣人，河北省滄州市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事神經外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.047