個體化建立經(jīng)皮腎鏡通道的臨床觀察

蔡文波，王錦濤，王藏慧，劉瑩瑩，蔡 青

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院泌尿外科，河北衡水053000）

個體化建立經(jīng)皮腎鏡通道的臨床觀察

蔡文波，王錦濤，王藏慧，劉瑩瑩，蔡 青

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院泌尿外科，河北衡水053000）

目的回顧性分析經(jīng)皮腎鏡手術(shù)310例，總結(jié)個體化經(jīng)皮腎鏡通道建立的經(jīng)驗、體會。方法310例患者建立經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道，根據(jù)情況采用彩色多普勒超聲定位、三維CT重建、C臂引導(dǎo)等個體化手術(shù)方法。采用電子醫(yī)療系統(tǒng)四代碎石清石系統(tǒng)或雙導(dǎo)管碎石，鈥激光進(jìn)行狹窄切開、腫瘤或息肉切除。結(jié)果310例患者一次通道建立成功。因病而異、個體化選擇標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道、雙通道及多通道。穿刺部位及路徑也要因病而異超實時超聲引導(dǎo)決定，靈活掌握。結(jié)論經(jīng)皮腎通道的正確建立是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的保障與關(guān)鍵，通道的建立方法各有利弊，可互相取長補(bǔ)短；個體化通道要求術(shù)者必須有扎實的X線、超聲操作基本功，以及閱讀CT的能力，超聲引導(dǎo)可以作為首選方法。

腎結(jié)石；腎造口術(shù)，經(jīng)皮；超聲檢查

2009年6月—2012年6月我院共實施經(jīng)皮腎鏡手術(shù)310例，采用超聲定位、特殊病例選擇X線或與CT聯(lián)合做引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎通道，根據(jù)患者不同情況選擇個體化通道建立方法，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組310例，男性167例，女性143例，年齡23～71歲，平均（46±3）歲。其中左側(cè)161例，右側(cè)149例；腎結(jié)石265例，輸尿管上段結(jié)石31例（陽性結(jié)石278例，結(jié)石合并腎盂輸尿管交界處狹窄9例，結(jié)石合并息肉9例），腎盂輸尿管交界處狹窄11例，腎盂移行尿路上皮癌3例；無明顯癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)90例，伴不同程度腰背酸脹、疼痛及尿路癥狀者220例。曾接受過體外沖擊波碎石80例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：本組術(shù)前除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，均行泌尿系彩超、尿路平片、靜脈腎盂造影、CT檢查，實驗室腎功能及電解質(zhì)檢查。尿路感染者術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗，積極控制感染。多發(fā)、復(fù)發(fā)結(jié)石患者行甲狀旁腺素及甲狀旁腺彩超檢查。患者進(jìn)行俯臥位體位訓(xùn)練，至少堅持90min，同時監(jiān)測生命體征，尤其觀察心肺功能。

1.3 儀器設(shè)備：AlokaSD350彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭（2.5～6.0MHz，）F8/9.8Wolf輸尿管鏡，輸尿管鏡取石鉗，電子醫(yī)療系統(tǒng)四代超聲碎石清石系統(tǒng)/美國雙導(dǎo)管碎石機(jī)，上海瑞科恩鈥激光（60W），Cook穿刺套裝，套迭式金屬擴(kuò)張器F16～24，奧林巴斯攝像監(jiān)視系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法：硬膜外麻醉成功后，取截石位，經(jīng)輸尿管鏡，置入F5輸尿管支架管至患側(cè)，留置氣囊尿管，并與輸尿管導(dǎo)管固定，連接加壓沖水系統(tǒng)，建立人工腎積水。改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾并黏貼無菌塑料薄膜，選擇第10肋間至12肋下，腋后線與肩胛線之間區(qū)域，以后組腎盞為目標(biāo)，彩色多普勒超聲引導(dǎo)，三維CT重建15例，C型臂協(xié)助20例。穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，退出針芯見有尿液流出后證實進(jìn)入集合系統(tǒng)。插入專用導(dǎo)絲，退出針鞘，尖刀切開皮膚，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16，同時置入Peel-away薄皮鞘，拔出F16筋膜擴(kuò)張器，置入輸尿管鏡，了解通道深度，達(dá)目標(biāo)腎盞后，退鏡。更換金屬套迭式擴(kuò)張器，逐步擴(kuò)張至F24，留置F24金屬鞘，置入腎鏡。根據(jù)結(jié)石特點可選擇F16通道，或F24通道，或多通道。建立多通道時，需預(yù)先穿刺置入導(dǎo)絲保留固定為以后擴(kuò)張做備用。

2 結(jié) 果

310例患者中單通道268例，其中10肋間19例，11肋間83例，12肋間腋后線136例，12肋下30例；標(biāo)準(zhǔn)通道211例，微通道57例。雙通道31例，均為主標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道。三通道11例，主標(biāo)準(zhǔn)通道與2個微通道。通道均一次建立成功。一次通道建立并手術(shù)成功288例，二期手術(shù)22例；穿刺三針以下成功建立通道212例，三針及以上穿刺成功98例。胸膜損傷3例，經(jīng)穿刺抽出沖洗液300mL 1例，另2例少量液氣胸自行吸收。腹膜損傷5例，3例腹腔少量積液，超聲觀察自行吸收；2例置引流管3d。穿刺時通道活動出血4例，壓迫止血3例，另1例改二期手術(shù)。術(shù)中大出血，經(jīng)牽引壓迫無效，明膠海綿顆粒選擇性腎動脈栓塞止血1例。術(shù)后大出血經(jīng)牽引皮腎引流管壓迫止血1例。腎周血腫2例，腎周積液13例。輸血6例，尿膿毒血癥2例，發(fā)熱48例。

3 討 論

3.1 體位：遵循3個原則。①使腎臟更緊貼背部，縮短穿刺距離；②固定腎臟，防止穿刺時前移；③體位舒適，有利患者配合，減小對呼吸、循環(huán)功能的影響。

3.2 穿刺部位、路徑：一般選擇第10肋間至12肋緣下腋后線與肩胛下線之間范圍作穿刺點為安全區(qū)域。穿刺途徑兩角一線［1］，即垂直身體縱軸與水平呈30°～60°角，經(jīng)“Brodel線”進(jìn)入集合系統(tǒng)損傷最小、出血最少［2］。Atallah等［3］觀察481例不同途徑的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，腎上盞穿刺的并發(fā)癥最高，特別容易損傷胸膜，而腎中盞最安全。腎中盞作為最終進(jìn)入腎的部位其優(yōu)點如下。①距離皮膚最近；②容易進(jìn)入上、下盞，有利多盞觀察；③兼顧輸尿管上端的結(jié)石及腎盂輸尿管狹窄的處理；④根據(jù)腎臟的血液供應(yīng)特點，穿刺腎中盞時穿刺針與進(jìn)出腎的血管平行，損傷血管的幾率相對較小。

3.3 穿刺引導(dǎo)方式：經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)方式有3種，C型臂X線機(jī)、超聲、CT。B超定位引導(dǎo)穿刺近年逐漸推廣的趨勢，具有準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和簡單等優(yōu)點［4］。有報道［5］成功率達(dá)92.0%，并發(fā)癥發(fā)生率6.9%。超聲可以實時顯示進(jìn)針過程，顯示針道經(jīng)過部位的結(jié)構(gòu)，隨時調(diào)整進(jìn)針深度和方向，尤其彩色多普勒能有效地避開腎臟大血管，清楚地顯示腎盞與結(jié)石的關(guān)系，有利選擇最佳位置建立皮腎通道，無放射損傷，不需要造影劑及無過敏發(fā)生［6］。實時監(jiān)控并發(fā)癥及安全選擇無血管平面是C型臂X線機(jī)、CT所不及的。

3.4 通道擴(kuò)張技巧：擴(kuò)張器有筋膜擴(kuò)張器、高壓球囊擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張器等，一般根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟(jì)情況等決定使用哪種擴(kuò)張器以及擴(kuò)張通道大小。在操作過程中要注意皮膚與目標(biāo)腎盞的深度，保持導(dǎo)絲在腎盞內(nèi)的位置，以同一方向、同一角度逐級擴(kuò)張，切勿越級。因超聲圖像差，不能清晰顯示擴(kuò)張器尖端，容易損傷腎盞黏膜甚至穿孔［7］。實時定位超聲可以觀察到擴(kuò)張器尖端的每次擴(kuò)張的動態(tài)進(jìn)程，通過動靜結(jié)合完全能明確擴(kuò)張器尖端的位置。本研究無1例穿孔發(fā)生。擴(kuò)張中應(yīng)遵循寧淺勿深，輕柔、均勻用力。不勉強(qiáng)一次穿刺一次手術(shù)成功，遇到出血可以先壓迫觀察，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)，否則置造瘺管牽引，二期手術(shù)。

3.5 通道選擇：經(jīng)皮腎通道有大通道、標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道。損傷小、并發(fā)癥少、殘石率低一直是手術(shù)醫(yī)生追求的目標(biāo)。汪訓(xùn)保等［8］認(rèn)為小通道處理大結(jié)石會增加手術(shù)時間，創(chuàng)傷也會增加。針對不同病情、不同部位結(jié)合醫(yī)生技術(shù)與設(shè)備條件個體化選擇應(yīng)該是最佳方案。一味追求小通道、單通道，如果帶來麻煩，并發(fā)癥更可怕。國內(nèi)學(xué)者魏巍等［9］通過156例結(jié)石患者2種通道（F24與F16）的對比研究發(fā)現(xiàn)，通道大小應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、成分、硬度，腎皮質(zhì)厚度、腎積水程度，所使用的碎石工具，術(shù)中的具體情況及患者的全身狀況等多種因素加以選擇。我們的經(jīng)驗如下。①直徑＜2.0cm、單個、局限的上尿路結(jié)石；輸尿管鏡、鈥激光碎石；鈥激光治療狹窄或腫瘤、息肉時；腎皮質(zhì)較厚宜選微通道。②巨大結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)結(jié)石宜選標(biāo)準(zhǔn)通道。③根據(jù)術(shù)中操作難易程度及結(jié)石特點靈活選擇雙通道或多通道；主通道F24選擇后組中盞，副通道F16選擇上、下盞；2種通道聯(lián)合、主次通道結(jié)合。

3.6 無管化與通道止血：Bellman等［10］指出在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中建立經(jīng)皮腎通道的過程其實就是一個有控制的腎損傷的過程，放置經(jīng)皮腎盂引流管有利于促進(jìn)止血愈合。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的的不斷發(fā)展與完善，經(jīng)皮腎通道的處理也有了長足的進(jìn)步。Desai等［11］通過經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后留置不同口徑引流管對術(shù)后疼痛、出血、尿外滲、術(shù)后住院時間、恢復(fù)時間等多指標(biāo)研究得出結(jié)論，引流管口徑較小的患者較對照組疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快，無管化是安全、有效的手術(shù)操作方法。

綜上所述，體位一定要兼顧術(shù)者操作與患者舒適，平穩(wěn)的呼吸與穩(wěn)定的體位對手術(shù)安全至關(guān)重要；穿刺點的選擇因體型、體位、病情不同，其位置也略有不同，采取俯臥位、個體化實時選擇是穿刺定位的原則；體會擴(kuò)張器進(jìn)入各層的手感非常重要，正確的方向往往感到每次逐級擴(kuò)張都不會有多大的阻力，遇到阻力要重新調(diào)整擴(kuò)張器進(jìn)入方向，檢查導(dǎo)絲的位置，否則應(yīng)行輸尿管鏡檢查。

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（本文編輯：趙麗潔）

R692.4

B

1007-3205（2012）12-1439-03

2012-08-15；

2012-10-10

蔡文波（1963-），男，河北景縣人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事泌尿外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.028