高血壓腦出血意識狀態Ⅲ～Ⅳ級患者的首選術式探討

喬建勇，張海軍，郭偉倫

（河北省承德市中心醫院神經外科，河北承德067000）

高血壓腦出血意識狀態Ⅲ～Ⅳ級患者的首選術式探討

喬建勇，張海軍，郭偉倫

（河北省承德市中心醫院神經外科，河北承德067000）

目的探討意識狀態Ⅲ～Ⅳ級高血壓腦出血患者合理手術方法選擇。方法回顧性分析61例采用小骨窗血腫清除或者去骨瓣減壓血腫清除患者的臨床資料。結果小骨窗組與去骨瓣組在再出血、顱內感染、腎衰竭發生率以及遠期致死率和致殘率差異無統計學意義，但是住院費用和術后肺部感染、消化道出血發生率去骨瓣組高于小骨窗組（P＜0.05）。結論腦出血意識狀態為Ⅲ～Ⅳ級患者應首選小骨窗手術。

顱內出血，高血壓性；意識；外科手術

高血壓腦出血是嚴重危及中老年生命及生活質量的常見病。我科2009年1月—2011年1月對高血壓腦出血患者應用小骨窗開顱血腫清除和去骨瓣減壓血腫清除術進行治療，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例61例，其中男性36例，女性25例，年齡34～82歲，平均55歲，均明確有高血壓病史。出血部位為丘腦20例，皮層下14例，基底節區27例。血腫量36～80mL。術前患者按臨床腦出血意識狀態分級［1］，Ⅲ級34例，Ⅳ級27例。發病后6h內手術42例，6～12h手術16例。3例發病時血腫量＜30mL，一般情況較好，非手術治療2d后血腫量增多，病情加重行手術治療。

1.2 手術分組：術前根據患者意識狀態，是否伴有瞳孔不等大及中線移位情況分為小骨窗組和去骨瓣組。小骨窗組33例，男性20例，女性13例，年齡45～82歲；出血部位為丘腦11例，皮層下7例，基底節區15例；血腫量36～60mL。去骨瓣組28例，男性16例，女性12例，年齡34～72歲；出血部位為丘腦9例，皮層下7例，基底節區12例；血腫量46～80mL。

1.3 手術方式：2組手術均在全麻顯微鏡下進行。小骨窗血腫清除術33例，術前根據CT定位，設定骨窗范圍，骨窗直徑4cm左右，血腫清除后，血腫腔置放引流管。去骨瓣減壓血腫清除術28例，多選用擴大翼點入路，硬腦膜成星形切開，血腫清除后硬腦膜減張縫合，血腫腔留置引流管。

1.4 意識狀態分級標準：Ⅰ級，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）14～15分，意識狀態清醒或嗜睡，主要體征為偏癱或失語；Ⅱ級，GCS 13分，意識狀態嗜睡或朦朧，主要體征為偏癱或失語；Ⅲ級，GCS 10～12分，意識狀態淺昏迷，主要體征為偏癱、瞳孔等大；Ⅳ級，GCS 6～9分，意識狀態淺昏迷，主要體征為偏癱、瞳孔等大或不等；Ⅴ級，GCS 3～5分，意識狀態深昏迷，主要體征為去大腦強直或四肢癱，單或雙側瞳孔散大。

1.5 殘疾評定：根據Barthel指數評分標準，＜75分定為殘疾。

1.6 統計學方法：應用SPSS14.0統計學軟件包進行數據分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后并發癥發生率比較：33例小骨窗組顱內再出血2例（6.1%），顱內感染2例（6.1%），消化道出血7例（21.2%），肺部感染11例（33.3%），腎衰竭5例（15.2%）。28例去骨瓣組顱內再出血2例（7.1%），顱內感染3例（10.7%），消化道出血14例（50.0%），肺部感染20例（71.4%），腎衰竭3例（10.7%）。小骨窗組肺部感染和消化道出血的并發癥發生率小于去骨瓣組，差異有統計學意義（χ2=5.561、8.796，P＜0.05），其他并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 住院費用比較：小骨窗組住院費用（1.38± 0.25）萬元，低于去骨瓣組的（3.32±0.38）萬元，差異有統計學意義（χ2=23.103，P＜0.05）。

2.3 殘疾率與病死率比較：術后隨訪半年，小骨窗組殘疾率39.4%（13/33），病死率9.1%（3/33）；去骨瓣組殘疾率60.7%（17/28），病死率14.3%（4/28）。2組致殘率和病死率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血是神經外科的常見病，致殘率和病死率都非常高，外科傳統術式血腫清除術去骨瓣減壓雖然具有徹底減壓，能夠在某種程度上相對小骨窗血腫清除和穿刺引流具有更低的腦疝發生率，但是其創傷大、恢復慢，術后二期顱骨修補術費用較高等缺點也不容忽視。選擇一種創傷小而且效果好的合理的手術方式對患者的預后和經濟負擔都至關重要。我們根據臨床經驗體會應注意以下幾點。

3.1 手術時機應選擇盡可能早期手術：高血壓的腦出血發病后多在6h內停止，血腫形成后對周邊腦組織壓迫，引起周圍腦組織水腫，造成繼發性神經功能障礙，患者意識狀態加重。Zazulia等［2］認為患者早期的病情加重主要是由血腫增大引起的，應早期盡快清除血腫。Yanaka等［3］也主張應在超早期對患者進行手術，認為超早期手術尤其在發病后2h以內的患者會得到一個相對較好的效果。高血壓腦出血超早期手術能夠及時解除血腫的壓迫，有效減輕腦水腫的發生程度，降低再出血及腦梗死的發生率［4］；同時，血腫釋放出細胞毒性物質如凝血酶、血紅蛋白等，引起血腦屏障通透性增加、腦水腫及神經元損傷，即腦的二次損傷［5-6］。國內大多數學者［7-8］主張在超早期，即出血后6h內手術。研究［9］證實，超早期清除血腫后，血腫周圍腦組織內微血管的直徑可以恢復正常，微血管數目密度甚至可以恢復到高于正常值的水平。早期手術優點如下。①盡快減輕顱內壓，降低腦疝的發病率；②較快促進患者的意識恢復，減少肺部感染等并發癥；③盡快解除血腫對正常腦組織的壓迫，減少血液等分解產物對正常腦組織的進一步破壞；④盡快發現出血點進行止血，防止血腫的進一步擴大；⑤早期手術水腫輕，有利于術中顯微操作、術后骨瓣還納。本研究有42例患者在發病后6h內行急診手術，術中所見腦腫脹的發生均相對較輕，術后也都取得了相對較好的結果。

3.2 合理的選擇手術方式：目前治療高血壓腦出血主要的手術方式如下。①穿刺放置引流管、血腫腔內注射尿激酶引流法；②小骨窗開顱清除血腫法；③傳統大骨瓣去除血腫清除法；④神經內鏡［10］輔助下血腫清除法。穿刺放置引流管適合血腫量較小或者患者基礎體質不適合全麻手術的；傳統大骨瓣去除法術后并發癥較多且創傷較大；內鏡輔助下手術尚不能大范圍的推廣；骨窗清除血腫法由于時間短、創傷小，具有一定的優越性。我們通常術前根據CT定位，術中無腦腫脹發生者用小骨窗血腫清除；若術中發現有腦腫脹者擴大皮瓣應用去骨瓣減壓血腫清除。手術方式的選擇應參照患者的全身狀況而定，不可一概而論。部分年輕患者由于腦組織豐滿，小量血腫即可能引起顱內壓的急劇升高，因此相對于老年腦萎縮患者應采取更積極的手術方式。對于同樣血腫量的老年患者應采用小骨窗血腫清除術，對于年輕的患者應根據具體情況采取去骨瓣減壓術。本研究33例患者行骨窗開顱，術后恢復較快且并發癥少。

3.3 術中要保持血壓平穩：關顱前應確保收縮壓在120mmHg以上，無出血，鹽水沖洗完全變清為止。

3.4 術中應減輕顱內壓：術中應用甘露醇、控制血壓等措施減輕顱內壓，以協助手術操作。

高血壓腦出血術后后遺癥患者的長期護理以及去骨瓣減壓的后續治療都給患者家庭帶來了極大的困難和負擔，在我國現有的國情及醫療條件下，如何尋求一種合適的既經濟而且效果又好的手術方式就成為我們神經外科醫生不可推卸的責任。本研究結果顯示，小骨窗術式與去骨瓣減壓術式在患者的遠期致殘率和病死率方面差異無統計學意義，但小骨窗術式治療費用和并發癥發生率要明顯少于去骨瓣術式。因此，針對腦出血意識狀態分級Ⅲ～Ⅳ級患者應用骨窗血腫清除是合理并值得提倡的。高血壓腦出血的手術治療目前暫無統一標準，尋找一種既能清除血腫，又能改善預后和減少并發癥的手術方法，已成為關注的熱點［11］。我們認為，采用小骨窗血腫清除治療高血壓腦出血肺部感染和消化道出血的并發癥要小于去骨瓣減壓血腫清除術。

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（本文編輯：趙麗潔）

RESEARCH OF THE THE FRIST TECHNIQUE TO TREAT HYPERTENSIVE CEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS IN GRADEⅢ～Ⅳ

QIAO Jianyong，ZHANG Haijun，GUO Weilun
（Department of Neurosurgery，the Center Hospital of Chengde City，Hebei Province，Chengde 067000，China）

ObjectiveTo investigate the reasonable operative method for hypertensive cerebral hemorrhage patients in gradeⅢ～Ⅳ.MethodsClinical data of 61 patients who were treated by bone window or by decompressive craniotomy to evacuate haematoma were retrospectively analyzed.Results There were no statistical difference in rehaemorrhagia，intracalvarium infection，renal failure incidence rate and long-term disability and lethality between the two groups，but the bone window group was higher than the decompressive craniotomy group at the cost of hospitalization and the incidence rate of pulmonary infection，digestive tract hemorrhage.ConclusionBone window operation is the first choice for hypertensive cerebral hemorrhage patients in gradeⅢ～Ⅳ.

intracranial hemorrhage，hypertensive；consciousness；surgical procedures，operative

R743.34

A

1007-3205（2012）12-1386-03

2012-06-06；

2012-10-31

國家“十一五”科技支撐計劃項目（2006BA101A13）

喬建勇（1957-），男，河北承德人，河北省承德市中心醫院主任醫師，教授，醫學碩士，從事腦血管病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.008