多發(fā)性骨髓瘤中醫(yī)辨治體會(huì)

俞 雷，侯安繼，胡 艷，張紅衛(wèi)

（上海市第七人民醫(yī)院腫瘤科，上海 200137）

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病，為血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。其臨床表現(xiàn)除惡性貧血、腎功能損害、蛋白尿、出血等癥狀外，還可有骨骼破壞、骨折、骨痛、高鈣血癥、高黏滯血癥、高凝狀態(tài)、心血管淀粉樣變、繼發(fā)感染或靜脈血栓等其他臨床表現(xiàn)，或者因侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)等不同臟器而表現(xiàn)為相應(yīng)不同的臨床癥狀。MPT、MPV、MPR、Rev dex為臨床常用的化療方案[1]。

祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，無(wú)多發(fā)性骨髓瘤此病名，根據(jù)臨床癥狀，多歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、骨痹”、“虛勞”、骨蝕”、“痿痹”等范疇。目前中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療多發(fā)性骨髓瘤，對(duì)化療藥物起到減毒增效作用[2-3]，與單純化療相比，在提高患者機(jī)體免疫力，減輕患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期等方面有較大優(yōu)勢(shì)。筆者亦通過(guò)辨證施治對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行中醫(yī)治療，取得令人滿意的效果，現(xiàn)將心得體會(huì)闡述如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤的病因病機(jī)諸多醫(yī)家認(rèn)識(shí)各有偏重，概括來(lái)說(shuō)本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》所說(shuō)“邪之所湊，其氣必虛”。常以五臟氣血陰陽(yáng)虧虛為本，本虛以腎虛為主；標(biāo)實(shí)以氣滯，血瘀，痰阻，血熱，毒結(jié)等為主。臨床往往虛實(shí)夾雜，當(dāng)分清孰輕孰重。

發(fā)病多因患者年老體弱，素體虧虛，腎陰不足，肝腎虧虛，無(wú)以化生精髓，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。或因思慮過(guò)度，損傷心脾，飲食不節(jié)，傷及脾胃，氣血生化之源受損，日久脾虛濕盛，痰濕內(nèi)阻，攜六淫之邪留連于筋骨之間而發(fā)病。或因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，瘀毒內(nèi)結(jié)，深達(dá)骨髓，筋骨經(jīng)脈失于濡養(yǎng)而發(fā)為本病[6]。

2 分型論治

2.1 氣血虧虛型

癥見(jiàn)面色蒼白，頭暈盜汗，納差乏力，心悸氣短，脅痛隱隱，腰膝酸軟，苔薄白膩，舌淡或伴有齒痕，脈重按無(wú)力。治擬調(diào)補(bǔ)氣血，養(yǎng)肝補(bǔ)腎。方擬補(bǔ)中益氣湯和歸脾湯加減。可用黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓，甘草以健脾益氣；用當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、阿膠、熟地黃以滋陰養(yǎng)血，氣血同補(bǔ)。

2.2 肝腎陰虛型

癥見(jiàn)目花、目干、頭痛、耳鳴、潮熱、盜汗、顴紅、口燥咽干，舌質(zhì)紅或紅絳，苔少而干，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)無(wú)力。治擬滋腎養(yǎng)肝，清熱解毒。方擬一貫煎和六味地黃丸加減。可用沙參、麥冬、熟地黃、生地黃、黃精、枸杞、女貞子等滋補(bǔ)肝腎；如見(jiàn)虛熱可用黃柏、知母、山梔等清瀉肝腎之虛火。

2.3 脾腎陽(yáng)虛型

癥見(jiàn)面色無(wú)華，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，面浮肢腫，脘悶納差，舌質(zhì)淡，苔薄或白滑，脈沉遲細(xì)弱。治擬溫腎健脾，溫絡(luò)止痛。方擬桂附地黃丸和黃芪桂枝五物湯加減。可用熟附子、肉桂、鹿角片、巴戟天、淫羊藿、杜仲等溫腎助陽(yáng)；以黃芪、桂枝等溫通經(jīng)絡(luò)。

2.4 氣滯血瘀型

癥見(jiàn)胸脅脹悶，走竄疼痛，急躁易怒，肢體麻木，局部刺痛，舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)瘀斑，脈澀或弦。治擬理氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。方擬桃紅四物湯加減。可用桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸尾、丹皮、丹參等活血，用柴胡、枳殼、佛手、香櫞皮等理氣；可用三棱、莪術(shù)、浙貝、水蛭、土鱉蟲(chóng)等軟堅(jiān)散結(jié)。

2.5 痰毒內(nèi)結(jié)型

癥見(jiàn)腰痛，痰核腫大，胸悶，痰多，面色淡黃而暗，身重不爽，精神萎靡，舌體胖大，舌苔白膩或甜，脈弦滑。治擬化痰散結(jié)，祛毒通絡(luò)。方擬滌痰湯或溫膽湯加減。可用法半夏、竹茹、栝樓、膽南星等祛除頑痰；可用象貝、海藻、鱉甲、全蝎、僵蠶等化痰散結(jié)；可用半枝蓮，蛇六谷，白花蛇舌草，山慈菇等祛毒。

2.6 瘀熱相搏型

癥見(jiàn)高熱，煩渴，口唇，眼周紫黑，頭痛，便秘，甚則至神昏煩躁，舌質(zhì)深紅，暗紅或紅紫，脈洪大而數(shù)。治擬清熱涼血，散瘀解毒。方擬犀角地黃湯加減。可用石膏、知母、桅子、生地黃、丹皮等清營(yíng)涼血；可用銀花、連翹、大青葉、紫花地丁、野菊花等清熱解毒；可用水蛭、虻蟲(chóng)、穿山甲、土鱉蟲(chóng)等下其瘀熱。

3 臨證慎用辛燥之品及戀邪之品

盡管本病病機(jī)復(fù)雜多變，但多有肝腎陰虛。陰虛則火旺，易傷津耗液。且多發(fā)性骨髓瘤起病較緩，病程較長(zhǎng)，患者易郁而發(fā)熱，正如劉完素云“六氣皆從火化”。陰虛火旺和郁熱患者如使用辛燥之品，導(dǎo)致火旺益盛，劫傷營(yíng)陰，使肝腎之陰更虛，津液枯竭而遷延不愈。故臨床使用時(shí)常慎用附子、川烏、草烏、干姜等辛燥之品。在使用滋陰藥時(shí)，滋陰易礙脾戀濕，故可長(zhǎng)期小劑量服藥，如出現(xiàn)納差，脘腹脹滿時(shí)，加用陳皮、砂仁、藿香、豆蔻等健脾理氣之品。

4 典型病例

患者張某某，男，64歲，于2010年5月在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常，來(lái)本院就診，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)血清蛋白電泳圖譜呈M型，R蛋白明顯偏高，疑診為多發(fā)性骨髓瘤，2010年6月1日患者往長(zhǎng)海醫(yī)院就診，免疫固定蛋白電泳IgG：陽(yáng)性，B微球蛋白：4.2 mg/L，2010年6月2日長(zhǎng)海醫(yī)院骨髓穿刺檢查提示：多發(fā)性骨髓瘤骨髓象。考慮患者年齡較大，僅予以沙利度胺口服，病情尚穩(wěn)定。后患者腰骶部疼痛不斷加重，服用美施康定止痛治療后緩解。2010年12月9日本院腰椎MR示：胸、腰、骶椎椎體及附件多發(fā)性骨髓瘤，T12，L2，L3，和L5椎體壓縮性骨折。2011年1月15日患者癥見(jiàn)形體消瘦，納差乏力，眩暈耳鳴，腰部疼痛，雙下肢麻木，局部刺痛，二便暢，舌暗紅，苔少，脈細(xì)沉。辨證為肝腎陰虛，瘀血阻絡(luò)型。治擬左歸丸合桃紅四物湯加減。用藥：生熟地各24 g，淮山藥15 g，枸杞15 g，山萸肉15 g，川牛膝10 g，菟絲子10 g，鱉甲10 g，桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸尾15 g，川芎12 g，赤芍12 g，白芍15 g，骨碎補(bǔ)15 g，補(bǔ)骨脂12 g，甘草6 g，延胡索15 g，全蝎6 g，水蛭6 g。連服28 d后，患者乏力納差，眩暈耳鳴等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。目前該患者仍使用本方治療中，疾病無(wú)進(jìn)展。

[1]李 秀,何明生.65歲以上老年多發(fā)性骨髓瘤初治的化療進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(2):399-400.

[2]潘 銘.中西醫(yī)結(jié)合治療多發(fā)性骨髓瘤21例療效分析[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2008,36(1):72-73.

[3]時(shí) 峰.復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥,2006,1(8):511-512.