陳 志，張 雁，張進軍

失血和低氧血癥是創傷患者早期死亡最常見原因，而在日常急救工作中，急救醫生的關注點往往是失血，而忽視低氧血癥，導致創傷患者因低氧血癥死亡的嚴重后果。因此，對嚴重創傷患者強調氣道的管理具有十分重要的意義。氣道開放的目的是保障良好通氣與氧合，有效的氣道管理是院前創傷呼吸支持治療的前提和基礎。近年來創傷氣道管理強調早評估、早預防、早干預。根據實施的難易程度及具體需求，氣道管理方法分為特殊體位、徒手開放氣道、聲門上氣道、聲門下氣道、有創氣道5個大類。聲門上氣道又可分為非侵入性和侵入性兩種。

1 特殊體位

體位是開放氣道的基礎，沒有好的體位，氣道的開放就難以實施和維持。臨床可根據具體情況將傷者處于適宜體位。現場急救時如傷者有大量分泌物或嘔吐物導致影響通氣時，應將其置于改良的 high arm in endangered spine(HAINES)體位，也稱復原臥式(recovery position)［1］;搬運時則需改為平臥頭側位，以防止氣道誤吸。肥胖頸短患者宜半臥位，以減輕喉咽部軟組織對氣道的壓迫。伴有血氣胸傷者應患側臥位，高月齡孕婦在用三角墊置于左側臥位同時要注意調高頭肩部位置。

2 徒手開放氣道

伴有意識障礙除外頸椎損傷的患者，應常規使用仰頭提頦法(head tilt-chin lift)開放氣道。0.12% ～3.7%的鈍性損傷都會有脊柱損傷，如果伴發顏面損傷或格拉斯哥評分＜8分脊柱損傷的危險性就會大大增加［2］。脊柱固定裝置可影響氣道通暢，現場急救時應首選徒手方法固定脊柱，轉運時則需使用脊柱固定裝置［3］。懷疑脊柱損傷者應使用推舉下頜法(Jaw thrust)開放氣道。由于推舉下頜法操作困難，如確實不能有效通氣，仍應改用仰頭提頦法進行通氣。在使用面罩球囊通氣時，環狀軟骨加壓(cricoid pressure)被認為可以預防胃脹氣減少反流危險。但近年來研究表明其會延誤和妨礙高級氣道管理，且無論壓力如何還會發生誤吸［4］。由于不易培訓和臨床操作困難，已不再建議常規使用環狀軟骨加壓法，除非在一些特殊場合，如氣管插管期間觀察聲帶。

3 聲門上氣道

3.1 非侵入性氣道設備

3.1.1 口咽管氣道(oropharyngeal airway) 最大的優點是可以解決舌根下墜問題，其導管內徑較粗，便于引流和吸引。但其對喉咽部刺激較大，適用于無意識、無咳嗽及嘔吐反射的病人。注意選擇適當的型號及正確的置入方法，否則反而會將舌根擠向咽后壁，造成氣道梗阻。置入時動作切忌粗暴，以免損傷黏膜。常用的置入方法有反向插入法和舌拉鉤或壓舌板置入法。

3.1.2 鼻咽導管氣道(nasopharyngeal airway) 適用于牙關緊閉的患者，昏迷程度不深有一定的咳嗽及嘔吐反射的病人亦可耐受。為防止將鼻咽通氣道誤插入顱底骨折患者顱內，伴有嚴重頜面部損傷的患者應慎用［5］。插入鼻咽導管后有30%可發生氣道出血［6］。為保障有效通氣減少出血，正確地測量與置入手法至關重要。插入前認真檢查患者的鼻腔，確定其大小和形狀、是否有鼻息肉或明顯的鼻中隔偏移等。選擇合適型號的鼻咽通氣道，長度估計方法為:從耳垂至鼻尖的距離或從鼻尖至外耳道口的距離。將鼻咽通氣道的彎曲面對著硬腭放入鼻腔，隨腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力。在鼻咽部，鼻咽通氣道必須彎曲60°～90°才能向下到達口咽部。將鼻咽通氣道插入至足夠深度后，如果病人咳嗽或抗拒，應將其后退1～2cm。

3.2 侵入性氣道設備

3.2.1 喉罩(laryngeal mask airway，LMA) 即帶套囊的喉周封閉器氣道，與面罩通氣相比可明顯減少胃脹氣和反流，并可提供與氣管插管近似的通氣［7］。特別是當搶救者插管技能有限或伴有頸椎損傷時更具優勢［8］。喉罩可分為無定向封閉套囊和有定向封閉套囊兩種。無定向封閉套囊的候罩包括多次使用的經典型喉罩(LMA-Classic)和插管型喉罩(LMA-Fastrach)，以及單次使用的單次型喉罩(LMA-Unique)和SoftSeal喉罩等。喉周封閉機制:靠包圍喉的喉周套囊封閉喉周區域，但套囊和咽喉黏膜之間的貼合不甚牢固，因此封閉壓力受限。抽氣后處于塌陷狀態的套囊呈向后傾斜呈片狀，插入喉罩引致喉痙攣的風險很小;罩端容易進入食管入口處，理論上可封閉食管入口，防止正壓通氣時氣體進入食管;LMA-Unique和SoftSeal喉罩均為單次使用，無交叉感染風險。當氣管不能顯露時，插管型喉罩不僅能建立通氣道，也可用于引導放置氣管內導管(直徑6mm的氣管內導管能通過3號或4號喉罩)。此型候罩的缺點是套囊封閉壓力低，影響正壓通氣;無返流腔，返流物容易誤吸入氣道。有定向封閉套囊喉罩包括:多次使用的雙管型喉罩(LMAProSeal)和單次使用的GO2氣道(即:聲門裂封閉氣道)。封閉機制:套囊封閉部位位于喉入口周圍或喉入口處。新型設計能使套囊不貼在咽后壁上，而直抵聲門，因此封閉效果更好。雙管型喉罩咽周套囊的封閉面積較大，在保持恒定套囊充盈壓時能降低封閉壓力。引流管可有效地防止胃和食管充氣，使反流液體迅速通過引流管排出。由于難以準確定位聲門裂，影響插入成功率，GO2氣道已基本不再使用。雙管型喉罩的輪廓更圓，比經典型喉罩容易旋轉移位。插入雙管型喉罩定位不佳時，可造成套囊頂端折疊處引流管開口堵塞，從而容易發生誤吸。喉罩可經口插入至喉的后方，然后通過氣囊充氣封閉聲門。正壓通氣可驗證其位置是否適當，當氣道壓＞1.47～1.96kPa(15～20cmH2O)時，通常有漏氣。

3.2.2 食管氣管聯合導管(sophageal-tracheal＆combitube，ETC)簡稱聯合導管 ETC適用于適用于氣管插管困難或禁忌采用氣管插管如有寰樞關節半脫位病人，尤其是解剖學異常所致困難氣道的病人。具備與氣管插管類似的優點:使氣道與口腔完全隔離，降低誤吸風險和確切有效的通氣。在ETC應用中注意:急救者必須準確判別導管是進入食道還是進入了氣管，判斷錯誤會帶來嚴重后果。當應用ETC進入食道時，因無法進行氣管內吸引不主張長期使用，在患者病情穩定或條件許可的情況下，應盡早更換成氣管導管。ETC的咽部氣囊比較僵硬，且其導管末端硬挺，插入時可能導致食道損傷、穿孔、氣胸和皮下氣腫［9-10］。引起心血管反應的程度強于插入氣管導管，對于有心血管疾病患者增加風險;套囊壓力過高時，有舌充血的可能，可致舌神經損傷;在調整頭頸位置時可因咽部套囊滑離原位而失去封閉作用。

3.2.3 喉管(laryngeal tube) 與食管氣管聯合氣道類似，但由于前段的特殊設計喉管只能進入食道，使操作更簡單。有限的研究表明喉管比食管-氣管聯合氣道更安全。一項院外研究表明，經過培訓的急救者使用喉管現場通氣成功率達 97%［11］。

4 聲門下氣道

聲門下氣道主要是氣管插管(tracheal tube)，困難氣道是院外插管時的主要問題。除了加強培訓外，在經濟條件允許下一些先進設備開始在院前開展，如便攜式可視喉鏡、光棒(light wand)、插管探條(bougie)、插管型喉罩等。研究表明如果搶救人員插管技能不足或插管位置監測不夠時插管的并發癥極高［12］。特別是在院前移動患者時，導管誤插、移位、阻塞風險明顯增加。故急救者即使看到氣管導管通過聲帶、正壓通氣時胸廓有起伏、聽診器聽診證實導管到位，仍然需要使用呼氣末二氧化碳(ETCO2)監測儀隨時確定氣管插管位置［13］。3個大樣本研究顯示，在復蘇后管理或轉運過程中持續呼氣末二氧化碳分壓波形圖監測的敏感性為64%，特異性為100%［14-16］。商品化的食道探測設備(esophageal detector device，EDD)帶有一個專門設計的自動膨脹球囊，臨床中也可將導管連接注射器進行抽吸。但研究顯示EDD的確認效果并不優于普通的物理檢查［17］。在病態肥胖、懷孕晚期、氣道痙攣、分泌物增多時EDD可產生誤導［18］。沒有證據表明EDD可持續監測氣管導管位置。由于空氣導電性低，吸氣相時的胸壁電阻比呼氣相明顯增高，氣管插入食管后這種變化會消失。初步研究顯示用標準除顫電極測量胸壁電阻變化可鑒別氣管插管和食管插管［19-20］。院外研究顯示商業固定器和傳統的貼膠帶固定法固定導管效果相當。注意避免固定插管的儀器或膠帶壓住頸部的前側面，否則可能會影響腦部的靜脈回流［21］。

5 有創氣道

5.1 環甲膜/氣管穿刺 適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區阻塞，嚴重呼吸困難，來不及建立人工氣道的患者。環甲膜穿刺的關鍵在于及時，每個急救車都應配備好相關器材隨時備用。另外穿刺針的口徑和成功后的氣道連接也十分重要。

5.2 環甲膜切開術 環甲膜穿刺口徑較小，通氣效果維持短暫。如有條件可先行環甲膜切開手術，待呼吸困難緩解后，再入院作常規氣管切開術。手術時應避免損傷環狀軟骨，以免術后引起喉狹窄。環甲膜切開術后的插管時間，一般不應超過24h。

5.3 經皮穿刺導入氣管套管術 由于條件限制，院外不宜開展常規氣管切開術。而經皮擴張氣管切開術是一種微創的、快捷的急救技術，操作方便簡單、手術時間短、并發癥少，適合于危重病人的院前搶救，尤其是處理困難氣道、需要緊急氣管切開的病人，在院前氣道管理中有很大的應用價值。

急救車應將各種氣道管理設備集中、分類存放在專門的急救包中，做好更換、消毒工作，保證設備隨時可用。另外要常規配備吸引裝置，包括手動吸引器或便攜式電動吸引器。吸引器要有足夠的負壓力、大口徑不易打結的吸管和硬質吸頭以及不同型號的消毒導管以便于高級氣道吸引。

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