黃 高，王金華，孔建中

1 解剖特點(diǎn)與損傷機(jī)制

1.1 解剖特點(diǎn) 肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰端和鎖骨外端的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)滑膜以及纖維關(guān)節(jié)囊組成。兩關(guān)節(jié)面之間有關(guān)節(jié)軟骨盤結(jié)構(gòu)，增加兩關(guān)節(jié)面的適應(yīng)性。Urist［1］根據(jù)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)和排列方向，把肩鎖關(guān)節(jié)分為3種形態(tài):Ⅰ型:冠狀面關(guān)節(jié)間隙的排列方向自外上向內(nèi)下，即肩鎖關(guān)節(jié)面斜行覆蓋肩峰端關(guān)節(jié)面;Ⅱ型:關(guān)節(jié)間隙呈垂直型排列，兩關(guān)節(jié)面相互平行;Ⅲ型:關(guān)節(jié)間隙由內(nèi)上向外下，即肩鎖關(guān)節(jié)面斜行覆蓋鎖骨端關(guān)節(jié)面。Ⅲ型屬于穩(wěn)定型，Ⅰ型屬于不穩(wěn)定型。肩鎖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊薄弱;其穩(wěn)定性主要依賴于周圍韌帶——關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和關(guān)節(jié)外韌帶。關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶即肩鎖韌帶，分布在關(guān)節(jié)囊的前、后、上、下。其中肩鎖上韌帶最結(jié)實(shí)，并有斜方肌和三角肌纖維加強(qiáng);同時(shí)這些肌肉對肩鎖關(guān)節(jié)提供動(dòng)力穩(wěn)定作用。關(guān)節(jié)外韌帶包括喙鎖韌帶和喙肩韌帶。喙鎖韌帶又分錐形韌帶和斜方韌帶，兩者之間可有滑囊存在。喙肩韌帶可與關(guān)節(jié)囊融合，加強(qiáng)肩鎖下韌帶。Klassen等［2］對肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶的強(qiáng)度和剛度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體(關(guān)節(jié)囊及肩鎖上、下、前、后韌帶)的強(qiáng)度和剛度最大，其次是錐形韌帶，最后是斜方韌帶。韌帶最常出現(xiàn)斷裂的位置在中央，單純韌帶附麗點(diǎn)的撕脫很少見，即使存在也多伴有中央?yún)^(qū)的斷裂。Salter等［3］發(fā)現(xiàn)肩鎖上韌帶比肩鎖下韌帶堅(jiān)強(qiáng)，其中有1/2的肩鎖下韌帶結(jié)構(gòu)不明確，這與Renfree等［4］的結(jié)果一致。他還發(fā)現(xiàn)錐形韌帶長0.7～2.5cm，寬0.4～2.5cm;斜韌帶的長、寬均為0.8～2.5cm。Renfree研究了韌帶止點(diǎn)與關(guān)節(jié)面間距的變異情況，發(fā)現(xiàn)錐形韌帶止點(diǎn)與關(guān)節(jié)面的間距和性別有關(guān)，而斜方韌帶止點(diǎn)與關(guān)節(jié)面的間距和性別無關(guān)。這些結(jié)構(gòu)特征也是肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

1.2 損傷機(jī)制 有直接暴力和間接暴力所致兩種，以直接暴力多見。肩峰上受到打擊，使肩峰于肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。如果暴力過大，將會(huì)使附著于肩鎖關(guān)節(jié)上的斜方肌和三角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會(huì)使喙鎖韌帶亦斷裂。另有一種間接暴力，于傾跌時(shí)肩部與肘部均處于90°屈曲位置，此時(shí)肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。

2 分型與診斷

2.1 Allman和Rockwood分型

2.1.1 Allman分型［1］把肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為3度:Ⅰ度:是指肩鎖關(guān)節(jié)的挫傷，并無韌帶斷裂或關(guān)節(jié)脫位;Ⅱ度:是肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶已破裂，喙鎖韌帶中的斜方韌帶部分也有斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)分離或部分性脫位;Ⅲ度:是肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，喙鎖韌帶兩個(gè)組成部分即斜方韌帶和錐狀韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全分離，鎖骨外側(cè)端向上后方隆起，有浮動(dòng)感，所謂琴鍵征陽性。通常還合并三角肌和斜方肌部分肌纖維斷裂。

2.1.2 Rockwood分型［5］把肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為6型:Ⅰ型:肩鎖韌帶扭傷或部分撕裂，但仍保持完整，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定;X線片正常，MR檢查可以發(fā)現(xiàn)肩鎖韌帶扭傷的征象。Ⅱ型:肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶扭傷，鎖骨遠(yuǎn)端在水平面上不穩(wěn)定;X線片可見肩鎖關(guān)節(jié)破壞，輕度增寬并有縱向分離和喙鎖間隙輕度增大。Ⅲ型:肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌、斜方肌附麗點(diǎn)撕裂，鎖骨遠(yuǎn)端在水平面和垂直面上均不穩(wěn)定;X線片可見鎖骨遠(yuǎn)端移位明顯，喙鎖間隙增大25%～100%。Ⅳ型:肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨后移進(jìn)入或穿透斜方肌，移位固定時(shí)，肩關(guān)節(jié)后方皮膚張力過大;X線片可見喙鎖間隙增大，腋位X線片顯示鎖骨遠(yuǎn)端后移;鎖骨雙極脫位(肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)脫位)少見，多為肩鎖關(guān)節(jié)后脫位和胸鎖關(guān)節(jié)前脫位;此時(shí)應(yīng)注意胸鎖關(guān)節(jié)有無損傷。Ⅴ型:肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨遠(yuǎn)端在水平面和垂直面上均不穩(wěn)定，但鎖骨遠(yuǎn)端移位更加嚴(yán)重;X線片可見喙鎖間隙增大100%～300%。Ⅵ型:肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂(喙鎖韌帶在肩峰下脫位時(shí)可以保持完整)，鎖骨遠(yuǎn)端移位到喙突或肩峰下，鎖骨遠(yuǎn)端下脫位極少見，考慮與嚴(yán)重創(chuàng)傷后上肢極度外展、外旋和肩胛骨的收縮有關(guān)，此時(shí)可伴臂叢神經(jīng)或血管損傷;X線片示鎖骨遠(yuǎn)端位于肩峰或喙突下，喙鎖間隙小于正常側(cè)。

2.2 檢查 肩鎖關(guān)節(jié)X線片檢查包括:雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)前后位片、腋位片及Zanca斜位片［6-7］，特殊情況時(shí)可攝應(yīng)力X線片。Ⅳ型損傷時(shí)做CT檢查可以更好地顯示鎖骨后移的程度。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的X線表現(xiàn):Ⅰ型正常;Ⅱ型關(guān)節(jié)輕度增寬和半脫位;Ⅲ型有肩鎖關(guān)節(jié)半脫位或脫位，喙鎖間隙比對側(cè)增大25%～100%;Ⅳ型腋位X線片可見鎖骨后移;Ⅴ型損傷時(shí)喙鎖間隙增大100%～300%;Ⅵ型損傷時(shí)鎖骨遠(yuǎn)端位于肩峰下或喙突下，喙鎖間隙減小或逆轉(zhuǎn)。當(dāng)X線片發(fā)現(xiàn)肩鎖脫位但喙鎖間隙正常時(shí)，應(yīng)考慮是否存在喙突骨折。如果腋位X線片不能清楚反映喙突骨折，則拍Stryker notch位(患者仰臥位，上肢前屈上舉過頭，管球向頭側(cè)傾斜10°由上向下投照)X線片。如果喙突骨折累及盂肱關(guān)節(jié)，可再做CT檢查以判斷關(guān)節(jié)內(nèi)移位的程度。如懷疑兒童肩鎖關(guān)節(jié)脫位而X線片顯示喙鎖間隙增大時(shí)，應(yīng)檢查是否有Salter Harris骨折。CT或MRI檢查有助于診斷這類骨折。

3 治療

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方法很多，手術(shù)方法加上非手術(shù)方法有很多，這說明對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療尚未完善。臨床認(rèn)為Rockwood I、Ⅱ型急性脫位應(yīng)行非手術(shù)治療，Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型急性脫位應(yīng)行手術(shù)治療，但對Ⅲ型急性脫位是采取非手術(shù)治療還是手術(shù)治療仍存在爭議。

3.1 急性期的肩鎖關(guān)節(jié)脫位 Ⅰ、Ⅱ型損傷主要是對癥治療，包括頸腕帶制動(dòng)1～3周、冷敷、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥以及Zero位固定［8］等。疼痛開始緩解后開始肩關(guān)節(jié)全幅活動(dòng)(ROM)練習(xí)和力量恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為Ⅱ型損傷的治療應(yīng)當(dāng)更嚴(yán)格，在6～12周內(nèi)不能參加接觸性運(yùn)動(dòng)和舉重。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該非手術(shù)治療。短期頸腕帶制動(dòng)，但不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，治療重點(diǎn)在于早期活動(dòng)，力量鍛煉，盡早恢復(fù)功能［9］。Rockwood認(rèn)為Ⅰ～Ⅲ型行非手術(shù)治療即可取得良好效果［10］，但也有學(xué)者認(rèn)為在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和喙鎖間隙的恢復(fù)方面非手術(shù)治療差于手術(shù)內(nèi)固定治療，并且認(rèn)為Ⅲ型肩關(guān)節(jié)損傷患者行非手術(shù)治療的長期療效欠佳，并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時(shí)需要長期療養(yǎng)和遠(yuǎn)離工作和運(yùn)動(dòng)［11］。

對Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型損傷應(yīng)早期手術(shù)治療減輕癥狀，改善功能。手術(shù)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)喙鎖韌帶的重建和加強(qiáng)，同時(shí)進(jìn)行鎖骨遠(yuǎn)端的切除，尤其對于Ⅳ型損傷，切除鎖骨遠(yuǎn)端可以簡化復(fù)位。由于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷多存在三角肌-斜方肌的廣泛撕裂，故手術(shù)時(shí)應(yīng)注意修補(bǔ)三角肌-斜方肌筋膜［12］。

3.2 陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療 大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ型損傷可以恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但也可能會(huì)留下后遺癥狀。我們發(fā)現(xiàn)Ⅱ型損傷者快速水平外展時(shí)無力，且前后運(yùn)動(dòng)增大，容易出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退變。如果疼痛在數(shù)天內(nèi)不能緩解，可以在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)注射膽醇類激素。如果行封閉治療仍不能緩解疼痛，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)。對于陳舊性Ⅲ型以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)行手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)治療:治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法大致可以分為4類，即(1)肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定;(2)喙鎖固定與韌帶重建;(3)鎖骨遠(yuǎn)端切除;(4)動(dòng)力肌肉移位。

3.3.1 經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 其是一種久遠(yuǎn)的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，具有創(chuàng)傷小而且有效的特點(diǎn)。Leidel等［13］對收治的70例平均年齡37歲RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后按照隨訪時(shí)間不同分為3組:1～2年組(18例)，3～5年組(33例)，6～10年組(19例)。根據(jù)美國肩肘外科評分(American，shoulder and elbow surgeons scale，ASES)［14］和 Constant-Murley［15］肩關(guān)節(jié)評分(Constant Murley score，CMS)進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示克氏針內(nèi)固定術(shù)治療肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中遠(yuǎn)期療效較好。他認(rèn)為對于急性RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該采用克氏針內(nèi)固定術(shù)。但肖德茂等［16］認(rèn)為克氏針鋼絲固定為非堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，尤其是粉碎性骨折穩(wěn)定性更差;如鋼絲滑移入骨折端，則將影響骨折的愈合。同時(shí)，采用克氏針鋼絲固定是經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定，限制關(guān)節(jié)微動(dòng)，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，并發(fā)癥多，如克氏針游走、退出、彎曲、折斷及針尾刺激，甚至穿透至頸部、胸腔，損傷大血管及神經(jīng)等。如果過早的拔出克氏針，又容易引起再脫位。本方法適用于AllmanⅡ和部分Ⅲ型或者RockwoodⅡ和部分Ⅲ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

3.3.2 喙鎖間加壓螺釘固定 此法是采用加壓螺絲釘自鎖骨向喙突體部垂直加壓固定，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并得到固定。顧昕等［17］用喙鎖螺釘固定治療Ⅲ型損傷效果可靠，喙鎖螺釘由鎖骨遠(yuǎn)端固定至喙突雙側(cè)骨皮質(zhì)，生物力學(xué)性能上可以達(dá)到很高的穩(wěn)定性，并強(qiáng)于正常的肩鎖關(guān)節(jié)。朱立軍等［18］也得出一致的結(jié)論。喙鎖螺釘優(yōu)點(diǎn)還有微創(chuàng)，在C型臂X線機(jī)下經(jīng)皮置人喙鎖螺釘，愈合后可以在局麻下很容易地取出螺釘。但是楊杰等［19］認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)的關(guān)節(jié)，喙鎖螺釘固定是以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療理念為主，而任何堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的手術(shù)方式都只是非解剖的治療方法，其并發(fā)癥較多，療效欠佳。

3.3.3 Weaver法 1972年Weaver［20］報(bào)道了將喙肩韌帶的肩峰端切斷并游離后移位到鎖骨上，以重建喙鎖韌帶。此法操作較簡單，不需要內(nèi)固定。Millett等［21］采用喙肩韌帶重建喙鎖韌帶治療17例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后患者隨訪12～57個(gè)月，平均27個(gè)月。按照ASES評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，評分從術(shù)前平均46分提高至術(shù)后86分，術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。94%的患者術(shù)后X線片示脫位已解剖復(fù)位，隨訪期間未出現(xiàn)再脫位;6%的患者于術(shù)后3個(gè)月發(fā)生再脫位。該手術(shù)方式臨床效果滿意，減少了鎖骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定。但是多數(shù)學(xué)者指出此法僅適用于新鮮的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

3.3.4 鎖骨外端切除術(shù) 1941年Gurd等［12］首次報(bào)告鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，取得滿意療效。Eskola等研究發(fā)現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位常伴有喙鎖韌帶斷裂，單純鎖骨遠(yuǎn)端切除不能解決畸形和穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效不理想。龔曉峰等［22］認(rèn)為鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)適用于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位、肩鎖關(guān)節(jié)炎等。目前，臨床上單純應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較少見。此法操作簡單，鎖骨外端切除長度原則上不超過喙鎖韌帶在鎖骨上的附著點(diǎn)。其適用于:(1)＞50歲，肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位的患者;(2)時(shí)間過長，難以復(fù)位的陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位;(3)經(jīng)非手術(shù)治療無效，仍有癥狀的Ⅱ度脫位;(4)陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙鎖韌帶部分廣泛性骨化，影響肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)，切除外1/3及骨化灶，有利于改善肩的功能。

3.3.5 動(dòng)力性肩鎖穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的重建術(shù)(Dewar重建術(shù))［1］1965年Dewar設(shè)計(jì)用肱二頭肌短頭腱和喙肱聯(lián)合腱的喙突骨塊，向上移位固定于鎖骨前方的方法。Jiang等［23］利用聯(lián)合腱外側(cè)部分重建喙鎖韌帶，同時(shí)行喙鎖固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后患者平均隨訪38.4個(gè)月，ASES評分為平均91.4分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分平均90.6分，視覺模擬疼痛評分(visum analogue score，VAS)平均1.8分，前屈平均148.2°，外旋38.0°，總滿意度89%;92%的患者恢復(fù)原工作，84%的患者恢復(fù)既往運(yùn)動(dòng)水平。利用聯(lián)合腱外側(cè)部分重建喙鎖韌帶來源充足，避免損失喙肩韌帶，是治療嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)脫位的良好方法之一。此法后又有改進(jìn)，改良的Dewar手術(shù)是在原有的操作基礎(chǔ)上同時(shí)切除鎖骨外端1cm，形成肩鎖間的假關(guān)節(jié)。對陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)損傷較嚴(yán)重，存在關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨片及破碎軟骨盤等，肩鎖結(jié)構(gòu)破壞較嚴(yán)重的病例，此改良法能避免術(shù)后發(fā)生鎖骨端與肩峰端的撞擊并出現(xiàn)繼發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎。

3.3.6 AO鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位 AO鎖骨鉤鋼板設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨的S型外形的解剖特點(diǎn)和正常人體的生理狀態(tài)，其尖鉤位于肩峰后下方，對肩袖的影響較小，并使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的自行修復(fù)或重建有充分的空間。胡承玉等［24］應(yīng)用鉤鋼板治療AllmanⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位取得良好療效，他們認(rèn)為鎖骨鉤鋼板通過杠桿作用對鎖骨遠(yuǎn)端提供穩(wěn)定而持續(xù)的壓力，以維持肩關(guān)節(jié)持續(xù)而穩(wěn)定的復(fù)位，為肩鎖、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織愈合提供了一個(gè)穩(wěn)定無張力的環(huán)境，提高了軟組織的愈合質(zhì)量。又由于鎖骨鉤鋼板符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖及微動(dòng)特點(diǎn)，使肩關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，避免長時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉廢用性萎縮，造成肩關(guān)節(jié)半脫位甚至廢用。雖然鉤鋼板是臨床上常用的治療方式，但陳新等［25］發(fā)現(xiàn)其術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛、外展受限等肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SIS)表現(xiàn)。

3.3.7 Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位2007年，Strum［26］首次報(bào)告使用雙 Endobutton鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶的方法治療慢性RockwoodⅢ型及Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。馮永增等［27］認(rèn)為雙Endobutton技術(shù)明顯優(yōu)于鉤鋼板。該手術(shù)創(chuàng)傷小，內(nèi)固定物不需二次手術(shù)取出，減輕了患者的痛苦，是目前比較流行的做法，但對骨質(zhì)疏松及喙突狹窄的患者應(yīng)慎用，也缺乏遠(yuǎn)期效果隨訪。

4 并發(fā)癥

4.1 復(fù)位喪失和再脫位 Stam［2］等報(bào)告再脫位率高達(dá)44%，而且滌綸線磨損可造成鎖骨骨折。其他應(yīng)用鋼絲或不可吸收縫線的喙鎖重建也有發(fā)生磨損造成鎖骨骨折和(或)喙突骨折的報(bào)道。再脫位考慮是由固定或修補(bǔ)術(shù)失效所致。但大多數(shù)逐漸出現(xiàn)復(fù)位喪失的患者并沒有明顯的癥狀，多不需要再手術(shù)。只有急性再脫位，尤其是那些伴有骨折或內(nèi)固定物斷裂的患者才需要再手術(shù)。

4.2 內(nèi)固定物失效 喙鎖螺釘可出現(xiàn)螺釘拔出和斷裂，螺釘未進(jìn)入喙突或穿出喙突基底引起神經(jīng)、血管癥狀等問題。縫合錨同樣存在拔出和移位的可能。這些問題通過改善手術(shù)技術(shù)可以減少。

4.3 內(nèi)固定物遷移 無論是斯氏針、克氏針、螺紋針，還是同時(shí)行力帶鋼絲固定或?qū)撫樜捕藦澢紩?huì)發(fā)生鋼針的移位。所報(bào)道的遷移部位包括:肺臟、肝臟、頸部、椎管、鎖骨下動(dòng)脈和主動(dòng)脈，故應(yīng)當(dāng)避免使用這些固定物。

4.4 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 很多學(xué)者報(bào)告克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)后會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變，這與克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)穿過該關(guān)節(jié)面有關(guān)。固定后早期拔出克氏針進(jìn)行功能鍛煉可以緩解。

4.5 其他 包括感染、遲發(fā)神經(jīng)血管損傷、喙鎖間隙骨化和肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部較常見的損傷，常合并其他部位的損傷，臨床上應(yīng)高度重視，以免漏診。治療上目前對于Rockwood分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療意見比較統(tǒng)一，Ⅰ、Ⅱ型非手術(shù)治療，早期被動(dòng)功能鍛煉;Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型手術(shù)治療，手術(shù)選擇應(yīng)視個(gè)體情況而定。目前對Ⅲ型的治療存在爭議，作者個(gè)人認(rèn)為大多數(shù)Ⅲ型損傷建議非手術(shù)治療，如果Ⅱ期出現(xiàn)癥狀再行手術(shù)處理，手術(shù)方法與Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷相同。Ⅲ型損傷需一期手術(shù)的適應(yīng)證為:(1)對美觀要求較高或者肩部皮膚菲薄;(2)從事反復(fù)提舉重物的工種;(3)工作時(shí)肩關(guān)節(jié)長時(shí)間處于前屈＞90°位。因各文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法多種多樣，各有特點(diǎn)，應(yīng)因人而異，現(xiàn)有手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，以后的趨勢因向微創(chuàng)發(fā)展，如經(jīng)皮固定，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡固定等。還有很多問題尚待解決，仍需做更多的研究。

［1］黃公怡.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:809.

［2］ Klassen J，Morrey BF，Ann KN.Surgical anatomy and the function of the acromioclavicular and coracoclavicular ligaments［J］.Oper Tech Sports Med，1997，5:60-64.

［3］ Salter EG Jr，Nasca RJ，Shelley BS.Anatomical observations on the acromioclavicular joint and supporting ligaments［J］.Am J Sports Med，1987，15(1):199-206.

［4］ Renfree KJ，Wright TW.Anatomy and biomechanics of the acromioclavicular and sternoclavicularjoints［J］.Clin Sports Med，2003，22(4):219-237.

［5］ Rockwood JrCA，Williams G，Young C.Injuries to the acromioclavicular joint//Rockwood Jr CA，Green D，Bucholz R.Fractures in adults［M］.Philadclphia:Lippicott-Raven，1996:1341-1414.

［6］ Yap JJ，Curl LN，Kvitne RS，et al.The value of weighted views of the acromioclavicular joint:result of a survey［J］.Am J Sports Med，1999，27(6):806-809.

［7］ Ernberg LA，Potter HG.Radiographic evaluation of the acromioclavicular and sternoclavicular joints［J］.Clin Sports Med，2003，22:255-275.

［8］黃公怡，孫常太，黃蛟春，等.Zero位固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中華骨科雜志，2000，20(8):464-466.

［9］ Bradley JP，Elkousy H.Decision making:operation versus nonoprative treatment of acromioclavicular joint injuries［J］.Clin Sports Med，2003，22(2):277-290.

［10］周獻(xiàn)，王鋼，余斌，等譯.洛克伍德一格林成人骨折［M］.6版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2009:1115-1121.

［11］ Gstettner C，Taubor M，Hitzl W，et al.Rockwood typeIII acromioclavieular dislocation:surgical versus conservative treatment［J］.J Shoulder Elbow Surg，2008，17(2):220-225.

［12］龔曉峰，姜春巖，王滿宜.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2005，22(4):241-244.

［13］ Leidel BA，Braunstein V，Kirehhoff C，et al.Consistency of longterm outcome of acute Rockwood grade III acromioclavicular joint separations after K-wire transfixation［J］.J Trauma，2009，66(6):1666-1671.

［14］ Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function［J］.J Shoulder Elbow Surg，1999，8(4):351-354.

［15］ Constant CR，Murley AH.A clinical memod of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，11(214):160-164.

［16］肖德茂，雷樹彬，黃炯，等.喙鎖間螺釘與鋼絲固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(2):114-115.

［17］顧昕，史永振，張立國，等.鎖骨鉤鋼板與喙鎖螺釘治療Tossy Ill型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25(7):606-609.

［18］朱立軍，李志廣，相大勇，等.喙鎖螺釘治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(3):228-130.

［19］楊杰，趙友明，孫遼軍，等.喙鎖螺釘與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(7):598-603.

［20］ Weaver JK，Dunn HK.Treatment of acromioclavicular injuries，especially complete acromioclavicular separation［J］.J Bone JointSurg(Am)，1972，54(6):1187-1194.

［21］ Millett PJ，Braun S，Gobezie B，et al.Acromioclavicular joint reconstruction with coracoacromial ligament transfer using the docking technique［J］.BMC Museuloskelet Disord，2009，10(2):6.

［22］張建華，李新志，王光勇，等.RockwoodIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展［J］.中華骨科雜志，2010，30(3):299-302.

［23］ Jiang C，Wang M，Rong G.Proximally based conjoined tendon transfer for coracoclavicular reconstruction in the treatment of dislocation:surgical technique［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(S2):299-308.

［24］胡承玉，楊美中，李傳和.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療Allman III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.臨床骨科雜志，2009，12(5):505-515.

［25］陳新，王佳，閆旭，等.鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩峰下撞擊綜合征與第二肩關(guān)節(jié)間隙的關(guān)系［J］.中華骨科雜志，2010，30(7):654-657

［26］ Strum S.Double endobutton technique for repair of complete aeromioelavicular joint dislocations［J］.Tech Shoulder Elbow Surg，2007，8(4):175-179.

［27］馮永增，洪建軍，陳鴻亮，等.鎖骨鉤鋼板與雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對比研究［J］.中華骨科雜志，2009，29(11):1109-1014.