微創順行髓內釘系統在治療股骨干骨折的臨床應用

徐 強，王小兵，劉顯東

2009年～2011年，我院對58例符合順行髓內釘內固定治療的股骨干骨折患者分別隨機采用普通順行髓內釘配合微創內固定技術及結合微創專用股骨髓內釘(minimally invasive soltutions，MIS，Zimmer公司)的改良微創技術治療。現將臨床資料及其分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組58例，男性49例，女性9例;年齡18～69歲，平均34.6歲。致傷原因:道路交通傷44例，打擊傷8例，高處墜落傷4例，其他2例。51例為新鮮閉合骨折，7例為開放骨折，均為股骨上、中段骨干骨折。AO分型:37例為A型，15例為B型，6例為C型。合并骨折13例，其中同側髕骨5例，同側脛腓骨折4例，其他部位骨折4例。將58例隨機平均分配為A、B兩個治療組，A組運用普通股骨順性髓內釘及閉合復位內固定技術治療，B組運用MIS系統及其微創內固定技術。

2 手術治療 麻醉后患者仰臥位行下肢牽引床牽引，以初步復位骨折并內收患側髖關節。A組術式:以股骨髓腔延長線在皮膚上的投影點為中心作一約5～7cm切口，手指探到大粗隆尖，引導克氏針至梨狀窩處入釘點，沿克氏針開口，置入導針后擴髓、置釘、常規鎖定髓釘。B組術式:于股骨髓腔延長線上刺入克氏針，探及入釘點，骨錘擊入小粗隆水平。C臂X線機透視驗證后，以針刺處為中心做一約2cm切口，借助MIS經皮系統插入導針復位、擴髓、再常規置針、鎖定。術后常規處理。

3 結果 隨訪時間12～17個月，平均14.3個月。未出現脂肪栓塞、深靜脈血栓、內固定失敗、切口延遲愈合或感染等并發癥。手術時間(不含擺放牽引架時間及合并骨折手術時間)A組為 46～82min(平均 67min)，B組 29～75min(平均55min)，兩組間有統計學意義差別(P=0.028);入釘口長度，A組為5.0～7.4cm(平均6.5cm)，B組為1.5～2.5cm(平均2.3cm)，存在統計學差異(P=0.005);A組失血量85～167ml(平均132ml)，B組46～143ml(平均82ml)，存在統計學差異(P=0.031)。臀中肌損傷方面:術后2個月患髖外展肌力B組優于A組(P=0.030);術后3個月以后則無統計學差異(P=0.245)。均采用SPSS 11.0軟件分析上述數據。

討 論

從上述臨床研究，我們總結出運用MIS系統髓內釘及其配套微創技術要點:(1)入針點的確定:通過分析，A組近端切口的大小需要滿足入釘點確認、置入克氏針及髓內釘連接裝置的插入需求。B組切口僅需滿足導針、擴髓鉆、髓內釘等進出的要求，長度大為減小，其破壞的皮下組織及髖外展肌群損傷明顯減少［1］。經皮確認入釘點有賴于冠狀面位置，髖關節內收角度的改變可以影響股骨髓腔延長線在皮膚的投影，即切口的位置;矢狀面位置，通過患者側面的大轉子尖確認股骨干髓腔近端在矢狀面的延長線。兩者結合確定出皮膚入釘點。受骨折部位類型、局部解剖特點、年齡、肥胖程度等因素影響，每個患者有自己的皮膚“入釘點區間”。(2)股骨擴髓、插入髓內釘:定位滿意后，可進行擴髓。因為MIS經皮系統提供的擴髓軟組織保護套筒直徑約2.5cm，我們放棄使用它，而將鉆頭直接經軟組織隧道頂住梨狀窩處骨質后才開始擴髓，退出鉆頭時一當鉆頭退至梨狀窩口處立即停鉆，直接抽出之，以此技術細節調整減少對軟組織的絞割，達到使用軟組織保護套筒的作用［2］。(3)術中閉合復位技術:影響骨折愈合最重要的微創技術就在于此。經術前牽引及消毒前牽引床復位后，若導針插入困難，可采用折端手法復位、近折端復位棒復位等方法。一般復位棒長用于股骨中上段骨折，對于中下段骨折，使用復位棒需在擺放牽引架時屈曲患膝，并使用支撐托抬起股骨遠斷端。助手也可根據術者復位的要求輔以手法復位，進一步準確地控制骨折端完成復位。(4)使用MIS系統的意義:在B組采用微創專用(MIS)經皮瞄準系統，其連接桿(21cm)遠長于普通連接桿，不會因切口小而壓迫組織;連接桿直徑僅約1.3cm，略大于國人常使用股骨髓內釘直徑，其需要的皮膚切口長度及軟組織隧道的直徑幾乎達到理論上的最小。而瞄準臂平行于髓內釘間隔僅8.5cm遠，該距離既不壓迫肢體外側組織，又小于普通瞄準臂，經皮鎖定的精度得以提高。由于術后瘢痕增生，為了骨折愈合后采用原切口取出主釘，需要將釘尾外露少許。

［1］ Biewener A，Grass R，Holch M，et al.Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires:illustration of method and clinical examples［J］.Unfallchirurg，2002，105(1):65-70.

［2］ Rudloff MI，Smith WR.Intramedullary nailing of the femur:current concepts concerning reaming［J］.J Orthop Trauma，2009，23(5):S12-17.