程凱敏，黃警銳，肖 虹

復雜型顱蓋底聯合骨折在顱腦傷的病例中常見。由于骨折范圍大，常涉及靜脈竇、顱神經和相鄰器官骨結構的損傷，處理有一定難度，手術中暗藏風險。2009年2月～2011年12月我科在傳統的手術方法上進行改進，并輔以特殊器械和新材料的應用，對復雜型顱蓋底聯合骨折病例的治療進行了新的探索，取得了比較好的效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性24例，女性5例;年齡16～78歲，平均42.3歲。損傷原因:道路交通傷19例，墜落傷5例，重物砸傷4例，擠壓傷1例。損傷類型:跨顱蓋中線骨折2例，骨折延長至前顱窩底5例，骨折延長至中、后顱窩底22例(其中跨左右顱蓋底骨折2例);閉合性骨折21例，開放性骨折8例。骨折引起嗅神經、視神經、動眼神經、外展神經、滑車神經及面聽神經損害19例;損傷蝶頂竇4例、乙狀竇5例、海綿竇2例、橫竇4例及矢狀竇2例。合并顱內血腫或腦挫傷27例，單純大面積粉碎性骨折2例。

2 治療 術前常規頭顱CT平掃，同時行頭顱CT連續掃描和三維數字立體成像。術區嚴格消毒，切開并翻起皮瓣后用骨膜剝離器小心分離骨折區周圍的骨膜。對延長至術區以外的骨折線先用骨蠟、生物膠進行妥善止血后，再選擇適當的連接片和鈦釘固定牢靠。在骨折線邊緣選擇顱骨鉆孔4～6處。根據實際情況，分別選用銑刀、線鋸或高速磨鉆，對已經發生骨折的顱骨進行清理。對前顱窩底的骨折片可用咬骨鉗或持針器小心整復后保留;用明膠海綿、肌片或采取翻轉硬膜縫合來對破損的硬膜上的靜脈竇進行處理;探查和處置硬膜下的損傷;對顱底和顱蓋破損的硬膜進行修補，并將其縫吊在骨窗緣;如腦挫傷不嚴重或顱內壓不太高的病例，可將起出的骨折片用連接片或鈦網進行拼接成型，再用可吸收顱骨鎖或連接片將已整復的骨瓣放回骨窗并固定;如顱內壓較高的病例則在以上處理后，修整好骨窗緣，留置適宜的骨窗準備外減壓。分層縫合頭皮，視術區范圍大小和滲出多少決定是否留引流條。

3 結果 所有病例術后給予防治感染等綜合治療，3d后觀察傷口，更換敷料，復查頭顱CT平掃和顱骨三維成像。23例同期行顱骨還納，6例行Ⅱ期顱骨修補。所有病例7～10d拆線，27例Ⅰ期愈合，2例術區發生感染，經局部換藥痊愈。

討 論

復雜型顱蓋底聯合骨折特指在顱腦傷中1條或多條涉及到顱蓋顱底的大跨度骨折，骨折線常超出手術區域。這類骨折線或與硬腦膜靜脈竇交叉，易引起難以控制的大出血;或因大面積粉碎骨折造成顱腔、眶頂或相鄰器官的神經和骨性結構破壞，嚴重影響病人的器官功能和容貌［1］。對這類病人如認識不足，極易在手術中進一步加重病情，造成新的顱神經損傷，遺留更多后遺癥，嚴重者可以發生致命性的大出血，給病人帶來災難性的后果［2］。

在臨床實踐中，我們對這類病例總結出以下處理經驗:(1)充分認識復雜性顱蓋底聯合骨折的嚴重性，對每例疑似病人應在術前仔細檢查創傷部位的傷情，參照CT平掃、顱骨三維成像或CR片，對骨折可能涉及的范圍、有可能損傷的靜脈竇或顱神經作出初步的評估［3］。(2)依據初步的評估情況做好與病人家屬的充分溝通;準備好手術中可能需要的特殊器械和耗材。(3)初步的評估情況也是設計手術切口的重要依據，切口既要考慮到能盡量包含骨折范圍，有利于手術顯露;又要顧及到手術操作不要對病人造成太多的新損傷［4］。(4)術前及術中充分的消毒、清創是必要的。采用“先固定、后清理、再修補”三位一體手術方式是本文強調的重要環節:翻起皮瓣后要仔細辨識骨折線的實際走向、范圍和內外板分離的情況。對預定的手術操作范圍以外的骨折線應及早選用合適的鈦連接片固定。這一步驟是處理的關鍵，既往針對類似病例的手術，常因對延長至術區外或到顱底的骨折線未先行固定，在緊接的顱骨鉆孔、鋸線或咬除中造成新的顱神經損傷，或發生難以控制的大出血。(5)涉及到前顱窩底的骨折可將眉弓以上的骨片小心取下，以備后用;而顱底眶頂的骨折片多有筋膜或肌肉緊密附著，所以應在器械的輔助下經復位后盡可能地保留，這對日后病人顱神經和眼球運動的恢復打下良好的基礎;如眉弓附近的骨折片不便線鋸或鉗咬，則可用高速磨鉆慢慢切割，切忌猛咬或硬拉，魯莽的操作有可能造成不必要的新損傷。(6)跨中線或延長至中、后顱窩的骨折線常伴不同程度的靜脈竇損傷，術前由于骨折片的壓迫可能給術者以出血不太多的假象，如估計不足或操作不當則有可能在術中整復骨折或取出骨折片時發生致命性的大出血。(7)如遭遇靜脈竇的出血一定不要慌亂，除加快輸血輸液的同時，可在吸引器的幫助下迅速找到靜脈竇破口。對小范圍的破口可用明膠海綿或止血纖維直接壓迫，而對大范圍的破口則應根據損傷的類型、部位和臨近腦組織損傷的情況選擇切開竇旁硬膜，從硬膜內面向顱骨側壓迫;或在破口兩端行臨時阻斷，爭取時間進行破口修補;也可選擇延長手術切口，擴大或另開骨窗，在直視下對出血的地方進行處理;對病人今后影響不大的靜脈竇(如蝶頂竇、巖上竇、矢狀竇前1/3段等)則可考慮直接縫扎［2，5］。此時切忌通過硬膜與顱骨的間隙對遠離手術區域的骨折延長線附近的血腫進行盲目吸除，在手術顯露不良的情況下，這樣的操作常可引起難以控制的大出血。在沒有確定術區以外的硬膜出血已經妥善處理的時候，也不要盲目在骨窗緣密集懸吊硬膜，因這樣的操作會造成術區出血停止的假象，而臨近部位硬膜外新的血腫可能正在形成，緊隨的腦膨出就會給手術帶來極大的麻煩。(8)對單純或腦挫傷不嚴重的病例，可考慮在完成前期手術操作后用自身材料或人工腦膜修補硬膜，并將整復的骨瓣原位還納。部分顱骨破碎較嚴重的可利用連接片或鈦網將骨塊逐步拼接復原，并固定在骨窗處。骨瓣的及早復原除免除再次顱骨修補的麻煩外，對防止術區曾經破損的靜脈竇再出血也有幫助。(9)術區是否放置引流條依手術范圍的大小和滲出的多少而定。

［1］ Kral T，Zentner J，Vieweg U，et al.Diagnosis and treatment of frontobasal skull fractures［J］.Neurosurg Rev，1997，20(1):19.

［2］ Neal CJ，Ling GSF，Ecklund JM.Management of ballistics trauma to the head//Ryan J，Schwab WC.Ballistic trauma［M］.2nd ed.USA:Springer，2005，:325-347.

［3］易聲禹.顱腦損傷的手術指征//易聲禹，只達石.顱腦損傷診治［M］.北京:人民衛生出版社，2000:261.

［4］江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學［M］.上海:第二軍醫大學出版社，1999:255.

［5］只達石，崔世民，張賽.重型顱腦損傷救治規范［M］.北京:人民衛生出版社，2002:16-18.