呂忠柱，謝祖容，劉朝倫，榮騰浩

嚴重胸部創傷形成連枷胸，嚴重影響呼吸、循環系統功能，可出現一系列的病理、生理改變［1-3］。我院自2007年3月～2011年9月對收治的25例多發肋骨骨折合并肺挫傷患者采取記憶合金環抱器內固定術治療，效果滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組25例，男性22例，女性3例;年齡27～61歲，平均40.6歲。致傷原因:道路交通傷16例，墜落傷6例，砸傷3例。本組單側23例，雙側2例;合并血氣胸22例，鎖骨骨折4例，肩胛骨骨折4例，四肢骨折5例。術前先行包扎固定或者呼吸機輔助通氣(通氣功能障礙，氧飽和度＜90%者)，其中合并血氣胸者先行胸腔閉式引流術，鎖骨骨折予“8”字繃帶固定，四肢骨折者予小夾板或者石膏固定。均先予預防感染、止血、霧化排痰、消腫、吸氧及止痛等治療。術前準備2～7d，平均3.6d。

2 手術方法 全身麻醉。根據術前胸部數字化攝片或者CT胸廓重建所提示肋骨骨折的位置決定手術體位及手術切口選擇(19例采取斜切口，6例采取縱切口)，兼顧多個骨折部位。找到并確定需要固定的骨折斷端。于肋骨表面用電刀切開骨膜，骨膜剝離器剝離兩斷端各約3cm，游離開肋間血管、肋間神經及壁層胸膜，去除斷端間軟組織，用鼠齒鉗使兩斷端對位、對線良好，骨碎片復位。選擇合適型號及弧度的肋骨環抱器，用冰鹽水浸泡后撐開各齒臂，迅速卡入骨折斷端，使骨折斷端位于記憶合金環抱器中間位置。用熱鹽水外敷，使各齒臂收緊固定。檢查無松動，肋間神經未卡入環抱器齒臂內。如遇有胸膜破損而之前未行閉式引流者放入胸腔閉式引流管即可。

3 結果 23例蘇醒后直接送回病房，2例因術后氧飽和度低，故送監護室予呼吸機輔助治療(1～2d脫機、拔管后返回病房繼續治療)。術后咳嗽、呼吸明顯改善，胸部疼痛明顯減輕，術后(3～7d)下床活動，均痊愈出院。住院時間(11～20d)。術后隨訪21例，隨訪時間3個月～2年。胸廓形態良好，無胸部疼痛，呼吸功能良好。

討 論

嚴重胸部創傷形成連枷胸出現反常呼吸、縱隔擺動以及合并肺挫傷，可引起一系列的病理生理改變［1-3］。因肺呼吸功能障礙，出現低氧血癥、急性呼吸衰竭，進而導致循環功能障礙，血壓下降，甚至休克而危及生命。通過對本組25例連枷胸合并肺挫傷患者的肋骨內固定手術療效觀察總結以下幾點:(1)改善肺通氣功能:手術后恢復胸廓形態、容量及減少胸部疼痛刺激所致的限制性呼吸，增加肺的通氣量，可以改善限制性通氣功能障礙。術后由于消除了肋骨斷端摩擦對肋間神經及胸膜的刺激，疼痛減輕，患者能積極咳嗽、排痰，保持氣道通暢，減少肺部感染及肺不張的發生，可以減輕阻塞性通氣功能障礙。(2)改善肺換氣功能:連枷胸合并肺挫傷后的反常呼吸及縱隔擺動嚴重影響回心血量，而肺靜脈高壓可以誘發肺水腫，加重肺挫傷。同時由于傷后肺通氣功能降低，為維持有效的潮氣量，患者代償性加大呼吸幅度，從而使胸壁浮動加重，進一步加重肺水腫，二者相互影響，惡性循環，加重呼吸窘迫及低氧血癥［4］。手術后糾正了反常呼吸及縱隔擺動的影響，改善了肺的通氣功能障礙，避免了因上述因素所致肺水腫的發生及加重，促進肺挫傷的吸收消散，進而改善肺換氣功能。(3)改善循環:手術后糾正反常呼吸及縱隔擺動，可以排除對腔靜脈回流的影響，使心排量恢復至正常。

總之，筆者認為肋骨固定術治療連枷胸合并肺挫傷是行之有效的手段，但對于手術時機的選擇目前尚需進一步探討。因肺挫傷后肺水腫在24～48h達到最高峰［1］，有的學者認為手術應在48h后進行［2］。我們的體會是在排除其他嚴重臟器損傷，患者生命體征穩定，宜早期手術，因為固定胸廓、恢復有效肺通氣量是減輕連枷胸合并肺挫傷病理生理惡化的措施之一。當然亦要根據病員年齡、全身情況、既往肺部疾患病史、影像學資料以及一些重要實驗室依據進行綜合評估。

［1］王如文，趙云平.創傷性連枷胸合并肺挫傷的幾個問題［J］.創傷外科雜志，2009，11(3):193-195.

［2］張沛剛，馬秉靈，賀丕瑞，等.創傷性連枷胸合并肺挫傷的綜合診治分析［J］.創傷外科雜志，2009，11(3):200-202.

［3］朱中權，潘禹辰，譚典模，等.記憶合金肋骨環抱器治療創傷性肋骨骨折70 例［J］.創傷外科雜志，2010，12(2):169.

［4］王長春，陳國興，宣浩軍，等.連枷胸伴肺挫傷的手術固定與非手術固定的臨床研究［J］.創傷外科雜志，2010，12(5):425-428.