邢建瑞，李 艷，楊秀麗，崔戰軍

股骨轉子間骨折為老年人常見骨折之一，隨著老齡人口數量的增加，其發生率逐年上升。老年人髖部骨折后1年內的死亡率高達15% ～50%［1］。據統計，股骨轉子間骨折的死亡率非手術治療比手術治療高7.5倍以上［2］。因此，探討適合老年人股骨轉子間骨折的治療方法具有重要的臨床意義。我院自2001年1月～2010年1月采用雙動頭人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折患者52例，能夠滿足創傷小、早期負重的要求，但多數高齡股骨轉子間骨折的患者合并有多系統內科疾病，而骨折局部嚴重骨質疏松以及內側皮質支撐缺乏，均給圍手術期處理和手術操作帶來相當難度。作者將臨床治療體會報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組轉子間骨折52例，其中男性28例，女性24例;年齡71～93歲，平均74.5歲。左側股骨轉子間骨折23例，右側29例。按Evans分型:ⅢA型18例，ⅢB型7例，Ⅳ型16例，Ⅴ型11例。52例中38例有內科合并癥，其中高血壓病31例，冠心病、心律失常13例，慢性呼吸道疾病29例，糖尿病3例，消化系統疾病4例，輕度老年癡呆4例，腦梗死或腦出血后遺癥8例;同時患病2種及2種以上27例。術前病程3～9d，平均5d。

2 治療方法

2.1 圍手術期處理 術前準備入院后盡快控制合并癥，對患者的原有疾病及常用藥物、關節功能等作出評估。患肢皮膚牽引或骨骼牽引，并請相關內科和麻醉科會診、協助治療。術前停用阿司匹林以及含有利血平的降壓藥物;糖尿病患者術前使用胰島素，將空腹血糖控制在7～8mmol/L左右;對有感染性疾病的患者(如肺部感染等)，術前均預防性使用高效敏感抗生素;其他患者術前1h靜脈點滴頭孢呋辛針2g;腦血管疾病患者需確診病情穩定、無新鮮出血或梗塞;消化性潰瘍患者術前應用奧美拉唑靜注等;在積極控制原發病后盡早手術治療，并根據情況術前1d給予低分子肝素鈣抗凝。所有患者均采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，并予以吸氧、心電監護。手術當天使用奧美拉唑制酸、預防應激性潰瘍，共3d;術后常規心電監護、吸氧、留置導尿，根據生命體征情況、穩定1～2d后停用心電監護、吸氧等，術后留置硬膜外或靜脈自控泵鎮痛72h，術后繼續使用抗凝藥物低分子肝素鈣至少12d，配合氣壓式下肢循環促進儀預防深靜脈血栓，術后第1天在下肢牽引或防旋鞋的保護下開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉，第2天開始進行下肢被動功能練習器鍛煉，第5～7天下地患肢部分負重站立，開始使用助行器行走。術后當天拍X線片，觀察骨折復位和假體柄的位置，1、3、6個月分別攝X線片，根據X線片顯示骨折愈合情況逐步增加患肢負重程度，骨折粉碎嚴重或骨折延遲愈合、嚴重骨質疏松者適當推遲完全負重時間。

2.2 手術方法 患者取健側臥位，全部采用髖關節后外側切口，充分暴露骨折斷端，根據情況可先進行股骨頸截骨，注意保留股骨距長度，取出股骨頭，然后對移位的大小轉子解剖復位，使用骨水泥或捆綁帶重建或固定股骨距和小轉子，擴髓，注意保持合適的前傾角和外展角，攪拌骨水泥放入股骨假體，放置時注意避免股骨假體的內翻置入，沖洗傷口，留置負壓引流管1根，接負壓吸引器，關閉切口。

2.3 隨訪與評估方法 術后采用門診預約、電話和家訪等方式對患者進行隨訪，根據臨床檢查對髖關節進行評估。對手術并發癥、手術后并發癥進行統計。

結 果

術中出血150～500ml，平均300ml。傷口Ⅰ期愈合49例，Ⅱ期愈合3例;圍手術期發生并發癥11例，其中上呼吸道及肺部感染3例，泌尿系感染4例，上消化道出血1例，脂肪栓塞1例，腔隙性腦梗死1例，深靜脈栓塞1例。出現全身系統并發癥患者給予相應專科治療。住院期間無死亡病例，院外死亡2例，其中術后3個月患腦出血死亡1例，術后7個月因車禍死亡1列。出院后1個月全部電話隨訪，3、6、12個月通過門診復查，并拍X線片了解骨折愈合情況，指導功能鍛煉，部分患者獲得家訪，隨訪時間12～110個月，平均34個月。出現手術局部并發癥7例，包括大腿疼痛4例，骨折延遲愈合1例，髖關節脫位1例，傷口淺表感染1例;未出現髖內翻、假體松動、斷裂等并發癥。按黃公怡等［3］的評價標準:52例中，優41例，良7例，差2例;優良率92.31%。

討 論

老年人慢性疾病較多，老年性骨質疏松癥是老年人容易發生股骨轉子間骨折的主要原因。雖然骨骼牽引可以使骨折愈合，但并發癥多，死亡率可達35%［4］。隨著醫療科技的發展，能使患者早期離床活動，提高生存率及生活質量，選擇好手術適應證，可以采取積極的手術治療。手術前要對患者傷前的生活質量和生理預期壽命給予客觀評價，同時了解患者及其家屬對手術的期望值，以及能否積極配合手術和術后康復治療，是決定是否手術治療的重要因素。

高齡患者往往患多種內科疾病，本組38例入院時有明確的慢性疾病。部分患者因為受傷后內科疾病明顯加重而喪失手術機會，不得不采用非手術治療，而 Horowitz［5］報道非手術治療的死亡率為34.6%。故我們主張對高齡不穩定型轉子間骨折患者傷后積極調整全身狀況，糾正內環境紊亂，治療和控制內科病，盡早進行關節置換術，讓患者早期下地活動，恢復傷前的生活能力，以減少肺部和泌尿系統并發癥，降低死亡率。本組僅1例術后發生了應激性潰瘍出血，發生率1.9%，低于文獻［6］報道動力髖螺釘(DHS)內固定的應激性潰瘍發生率5.8%，主要是由于手術時間較短(僅40～60min)，以及術前、術后常規應用制酸劑，從而有效預防了手術中和圍手術期上消化道應激性潰瘍的發生。1例脂肪栓塞表現為意識淡漠、動脈氧分壓下降、低熱及中重度貧血。據文獻報道全髖或全膝關節置換中有典型癥狀的脂肪栓塞綜合征的發生率達6.8% ～8.0%［7］。本組明確診斷為脂肪栓塞綜合征的有1例，低于文獻報道，可能由于脂肪栓塞大多數為亞臨床型損害［8］，術中、術后應用低分子肝素鈣等均可掩蓋或減輕其臨床表現。

局部并發癥包括以下幾方面:(1)大腿痛:文獻報道雙動頭人工股骨頭置換術后大腿痛的發生率較高，其原因較復雜［9］，本組4例大腿痛3例為EvansⅣ型、1例為Ⅲ型，與大小轉子骨折移位、股骨距粉碎性骨折、術中難以判斷正常頸干角、造成股骨假體遠端的偏心放置有關。而假體遠端的偏心放置會導致股骨外側皮質應力集中，是造成患者負重后大腿疼痛的主要原因。故近年來的研究均強調股骨距和小轉子的修復或重建。本組病例在假體置入過程中均進行了股骨距和小轉子的修復或重建，具體方法為:牽引、大小轉子達到解剖復位后進行固定，然后再推擠股骨距向前下方使其解剖復位。在股骨距截骨有困難時，可將股骨頭連同小轉子、股骨距一起取出，在體外截骨修整，再將截骨修整后的股骨距植入原位后再行髓腔成形。截骨、擴髓后可采用可吸收粗絲線或鋼絲捆綁固定股骨距和小轉子。在假體植入時以骨水泥黏合，可以增強假體的穩定性［9］，骨水泥應在接近成團期注入，避免其流入骨折塊間影響骨折愈合，部分患者也可直接用骨水泥重塑股骨距高度及外形。另外，選擇合適的假體長度對避免偏心放置和應力集中也有一定作用，假體柄尖應在骨折線以下10～15cm或超過應力集中部位的最遠端至少為髓腔直徑2～3倍的距離。(2)髖關節脫位:一般情況下雙動頭人工股骨頭置換后不易脫位，但患者全身情況差、全身肌肉力量小或患側偏癱，肌力＜3級，同時大轉子骨折造成外展肌無力，加上后旋肌群的切斷，均可增加髖關節脫位傾向。另外由于術中判斷困難，股骨假體前傾角過大或過小放置，均可造成關節前或后脫位。故假體放置應掌握合理的方法，且術后應當適當行下肢保護，保持外展中立位。當失去小轉子標記時，前傾角應確認［10］、股骨通髁線前傾8°～15°或髓腔最大長軸線旋前5°，對術中難以確定假體角度的應術中行C臂X線機定位。(3)醫源性骨折:由于患者高齡伴嚴重骨質疏松，加上術中難以判斷股骨假體的前傾角，在打入髓腔銼時容易造成股骨近端骨折，而在擴髓前捆綁固定小轉子或股骨距骨塊可能導致骨折片的進一步粉碎。本組病例雖無骨折，但臨床上報道頗多。故要求在假體置入前準確判斷髓腔最大長軸線，打入髓腔銼時動作應輕柔，并仔細觀察股骨近端皮質骨。(4)骨折延遲愈合:骨折延遲愈合的發生主要由于患者高齡，全身情況差，局部血液循環欠佳，另外骨折線中有骨水泥的嵌入也是延遲愈合或不愈合的重要原因。故假體置入后應仔細清理溢出的骨水泥，尤其是骨折斷端之間的骨水泥應清理干凈。(5)感染:本組病例出現肺部感染3例，主要表現為術后發熱、咳嗽、咯痰、肺部聞及濕啰音等癥狀，經加強護理、拍背和抗生素治療后消失，是由于患者高齡，術前即有慢性支氣管炎等呼吸系統并發癥，術后活動減少引起。泌尿系感染4例，表現為尿急、尿頻、尿痛和發熱等，與術中導尿、無菌操作不嚴格和部分病人合并有前列腺增生等有關。傷口淺表感染1例，傷口脂肪液化繼發感染，予換藥延遲拆線后好轉。本組未出現假體周圍感染，與術中嚴格無菌操作，圍手術期積極控制血糖、強化傷口護理、充分的營養支持有關。

總之，高齡患者系統性疾病多，局部情況差，手術的主要目的是讓患者早期下地，這樣可大大減少全身并發癥的發生率，降低死亡率，同時避免DHS系統的螺釘切割和髓內固定系統的股骨遠端骨折［11］。本組雙動頭人工股骨頭置換治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折具有病死率低、并發癥少的優點，但最終的評價還需要中長期隨訪數據的支持。雙動頭人工股骨頭置換術治療老年股骨轉子間骨折具有明顯的優越性，是其他內固定不能完全代替的，但在實際運用時需結合患者的年齡、身體狀況、骨質疏松的程度、骨折的穩定性等制定出術中的具體操作要求以及具體的術后護理、康復方案，做到治療方案的個體化，只有這樣才能減少手術失敗率和并發癥的發生率。

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