王彥明，李玉民，劉牛慶，李紅新，夏 勇，任慧勇，田 明

股骨遠端骨折發生率占所有股骨骨折的4%，是較難治療的骨折之一。本文回顧了我科自2007年1月～2011年1月通過膝關節鏡輔助下逆行交鎖髓內釘(retrograde intramedullary nailing，GSH)治療的48例股骨髁上骨折，取得了滿意療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組48例，其中男性29例，女性19例;年齡21～77歲，平均57歲。左側22例，右側26例。致傷原因:道路交通傷24例，摔傷13例，墜落傷7例，砸傷4例。均為股骨髁上骨折，按AO/ASIF系統分類:A1型27例，A2型12例，A3型9例;其中閉合性骨折31例，開放性骨折17例，均為Ⅰ型。合并顱腦外傷3例，肋骨骨折、氣胸8例，失血性休克2例。傷后至手術時間6h～12d，平均2.7d。術前均行輕度屈膝位脛骨結節骨牽引，牽引重量8～10kg，維持3～7d。開放性骨折清創縫合后，靜脈輸入抗生素預防感染，1周后手術。所有病例均在關節鏡輔助下行股骨髁上GSH內固定術。

2 治療

2.1 手術方法 患者仰臥位，患膝墊高使處于屈膝40°～50°位。連續硬膜外麻醉或聯合麻醉，所有患者均采用閉合復位或部分切開復位成功。常規膝關節鏡入路，采用外上側入路作為注水口，膝前外側入路置入關節鏡，前內側入路置入探鉤、刨刀等操作器械，注意探查膝關節內有無合并損傷，若發現存在半月板、軟骨、交叉韌帶、髁間棘等損傷則一并處理。首先鏡下清理髁間窩內肥大的脂肪墊、增生的滑膜及血凝塊等，充分顯露股骨髁切跡，然后沿髕腱正中作一2cm縱行切口，不切開關節囊，將直徑2mm導針由此穿過關節囊入關節腔。取髁間窩后交叉韌帶止點的前上方1cm處為進針點，在C型臂透視輔助下確定進針點位置后，將導針順股骨縱軸方向鉆入，C型臂X線機透視下確定其在髓腔中心。用8mm套管鉆沿導針方向開髓成功后，撤出套管鉆，髓腔銼從小到大依次擴髓后選擇相應直徑的髓內釘打入(選用髓內釘直徑一般＞10mm，最后擴髓尺寸比所選髓內釘直徑大1mm)，沿導針打入合適長度的髓內釘，針尾陷入股骨髁間窩骨質內2～3mm為宜。C型臂透視證實骨折復位良好后拔除導針，通過髓內釘外側附架上的定位器依次擰入近、遠端鎖釘(近端應用2枚鎖釘，遠端應用2枚或者3枚鎖釘交鎖固定)。對于骨缺損明顯的骨折，行骨折斷端自體髂骨打壓植骨術。反復沖洗關節腔，置負壓引流管24～48h，棉花腿加壓包扎。

2.2 術后處理 術后無需石膏或支具外固定，適當抬高患肢，常規抗感染、止血治療，麻醉恢復后即可開始進行下肢肌肉活動練習，術后第2天即可進行股四頭肌等長收縮練習，3d后可行持續被動運動(CPM)機鍛煉，術后2周膝關節活動度可達90°以上，術后4周扶拐部分負重下地行走，骨折愈合后棄拐行走，對于骨質疏松患者應適當推遲負重時間。

結 果

本組48例全部得到隨訪，隨訪時間6～48個月，平均24.6個月。骨折愈合時間10～18周，平均14.9周;未出現傷口感染、脂肪栓塞，內固定松動及下肢深靜脈血栓等并發癥;47例術后1年骨折愈合佳，膝關節屈伸活動度達到0°～120°，再次在關節鏡下行髓內釘取出術，1例77歲合并糖尿病和嚴重的骨折疏松患者術后出現延遲愈合，經綜合治療于術后1.5年后愈合;余未出現骨不連、畸形愈合、關節內游離體、髓內釘松動、折斷及關節內感染病例。膝關節活動功能按Kolment評分標準［1］，本組優27，良18例，可2例，差1例;優良率93.7%。

討 論

股骨髁上骨折臨床上較常見，由于其解剖結構臨近膝關節，常伴隨股四頭肌及周圍軟組織損傷，無論是否切開關節腔都會影響到膝關節功能［2］。過去采用牽引、石膏外固定等非手術治療常影響膝關節活動度，預后不佳而較少使用。目前主要的治療方法是切開復位內固定術，如95°角鋼板、股骨髁支持鋼板、動力髁螺釘(DCS)、松質骨螺釘等，但是切開復位內固定術因切口大，出血多，手術時間長，同時需要剝離較多的軟組織及暴露骨膜，影響骨外膜血運，有可能造成骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合或感染等。Henry等［3］較早提出應用GSH治療股骨髁上骨折，由于其力臂短，且為中心型固定，對骨折穩定性好，且血供破壞少，伸膝裝置影響小，利于骨折愈合及膝關節屈伸功能恢復，但其開放手術對膝關節損傷大，膝前小切口髓釘盲穿技術又容易損傷關節內結構，且關節內其他損傷及疾患不能同時發現并處理。Richard等［4］應用該技術治療23例，平均愈合時間3個月，術后隨訪膝關節活動度＜90°有3例，發生率為13%。顯然，影響膝關節功能是GSH的主要問題。Guerra等［5］首先將膝關節鏡技術和GSH技術相結合治療股骨髁上骨折，由于無需切開膝關節，對伸膝裝置幾乎沒有影響，最大限度地保全了膝關節結構的完整及功能的恢復。后來又有多位學者報道應用該項技術治療股骨髁上骨折獲得了滿意療效［6-7］。

我科自2007年1月～2011年6月采用膝關節鏡輔助下GSH治療48例股骨髁上骨折，術后經過平均24.6個月的隨訪，骨折愈合時間平均14.9周，膝關節屈伸活動度達120°，按Kolment評分標準術后優良率達93.7%，這與國內外文獻報道的結果是基本一致的［6-9］。膝關節鏡下GSH治療股骨髁上骨折有以下優點:能直接提供良好的關節內視野，了解關節內是否存在其他損傷，并同時治療;能保證骨折的復位，在盡可能小的損傷關節的情況下精確找到髓內釘進針點及避免操作過程中關節內組織的損傷;能清除關節內影響復位的骨軟骨碎片和纖維血凝塊，并可反復沖洗;手術創傷小，關節腔基本不暴露，感染機會少，能進行早期的功能鍛煉，術后關節功能恢復快;骨折復位簡便、準確，手術人員不需過多接受X線的輻射;不剝離骨膜，對骨折端血運破壞小，骨折愈合快，一般不需植骨;骨折愈合后同樣可在關節鏡下將髓內釘取出，避免了對膝關節的二次損傷;能最大程度地發揮逆行交鎖髓內釘的優點，并發癥少，住院時間減少。注意事項:術者需熟練掌握膝關節鏡操作技術及GSH固定技術，關節鏡下開髓前應先行骨折端切開復位，以便關節腔內沖洗液自髓腔進入骨折端后排出體外，可防止沖洗液過多進入肌間隙后因壓力過大導致術后肢體腫脹及骨筋膜室綜合征。術中應注意釘的長度與直徑的選擇，釘進入髓腔應合適，至少應超過骨折近端5～7cm，否則達不到固定要求。釘過長或直徑與髓腔不匹配，易發生鎖釘放置困難。釘尾必須埋入膝關節軟骨下1～3mm，外留過長，屈膝90°時撞擊髕骨，導致髕股關節炎，產生疼痛，影響膝關節活動，埋入過深影響骨折穩定性。進針點選擇應在內外髁中心處后交叉韌帶前方3～5mm處，進針點偏后易損傷后交叉韌帶及腘血管、神經，偏內易導致膝內翻，偏外易導致膝外翻。交鎖髓內釘在膝關節內置入時，應是“插入”，切忌強行“打入”。股骨髁間應力較大，髁間分離位移和剪切力不可忽視，對于骨缺損較多的骨折，應同時植自體髂骨，穩定鎖釘，防止肢體短縮，促使骨折愈合，本組9例植自體骨。老年患者因骨質疏松，功能鍛煉強度不宜過大，負重不宜過早，以確保手術成功，應選用足夠粗的交鎖髓內釘，一般直徑應在10mm以上，以防出現疲勞折斷。

關節鏡輔助下GSH治療股骨髁上骨折具有創傷小、固定可靠、骨折愈合率高、關節功能恢復良好、并發癥少等優點，是一種較理想的股骨髁上骨折的治療方法。

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