都定元

創傷已是1～44歲年齡段兒童和成人死亡的首位原因［1］。因此，無論在現場或醫院，醫務人員一旦到達，最重要的是確保創傷患者獲得最佳的救治。在現場即給予治療，很大程度上可改變創傷患者的結局，提高從現場至醫院的轉運能力，在正確的時間使患者獲得確定性急救已成為提高創傷患者生存率的必備要素。許多在醫院或野戰醫學中采用的新醫療救治措施使傳統的院前處理面臨著新的挑戰，如低容量復蘇、止血帶的改進、止血顆粒等新技術、新方法、新工具將逐步擴展應用到和平時期院前創傷急救體系，使院前創傷急救變得更加容易，創傷患者的救治結局也得以改善。

1 院前創傷急救體系的演進與發展

現代院前創傷急救體系概念可以追溯到1792年由拿破侖的私人醫生Larrey提出的“飛跑救護車(flying ambulances)”(即馬車)，將醫生或醫用物資運送到戰場，并轉運傷兵離開前線。現代急救醫療服務(emergency medical service，EMS)體系仍然遵循這個早期理念——將醫生送到患者那里或將患者送到醫生那里。和平時期院前EMS體系通常為特定患者群體建立，如創傷或心肌梗死等，進而，這些院前EMS體系配備相應的醫務人員和醫療設備滿足所有急診患者需要。

在以創傷急救和轉運為核心的院前創傷急救體系的建立初期，外科醫生發揮了很大作用。德國海德堡一名外科醫生首次建立了以醫生為基礎的EMS體系，它將外科醫生、手術室及工作人員送達事故現場［2］，這種大卡車裝備的手術室及手術組人員在事故現場使用中很快顯現出其缺點。在現場多數創傷患者需要的不是手術，而是穩定生命體征。同年，德國科隆建立了類似體系，由消防隊員駕駛的小車將1名醫生送達事故現場，將患者轉送到醫院［3］，后來，這種體系在德國各地得到了推廣。

受到愛爾蘭 Pantridge 和 Geddes［4］1967 年在《柳葉刀》上發表的“移動ICU在心肌梗死處理中的應用”一文的啟發，美國建立了第1個以醫助(paramedic)為基礎的院前EMS體系。Pantridge等提出的移動ICU備有常規監測、除顫器、起搏器等設備和心臟監護人員及1名低年資醫師。后來紐約等地建立了配備醫生的移動ICU［5-6］。與歐洲EMS體系不同，美國配備醫生的EMS體系沒有得到普及，而在上世紀70年代早期，配備醫助的院前EMS體系在邁阿密、哥倫布、洛杉磯、波特蘭和西雅圖等城市相繼建立［7-10］。

大多數美國EMS體系采用多級路徑(multi-tier approach)，首先由基本醫療提供者接近患者，經過培訓的技能熟練的急救人員短時間內隨之到達。這種組織提供了第一反應者(first responder，FR):FR僅受過很基礎的培訓，在現場僅施以簡單的早期急救技術(如胸外按壓、自動除顫或基本氣道管理)，直至醫助或急診醫師到達現場進行高級處理。在德國、法國等國家仍在采用將醫生送往患者那里的EMS體系，在這種理念下患者在現場通常接受耗時的治療，其轉送位居第二。美國EMS體系是將醫助級的急救提供者送達現場，這些人員的培訓僅限于在現場開展有限的醫療處理措施，強調在現場基本的救援處理(如氣道處理和液體復蘇)后快速將患者轉送到醫院。

多年來，院前EMS體系發生了很大變化。軍事沖突顯著影響了創傷患者的救治。在朝鮮戰爭和越南戰爭中，美軍首次大規模采用直升飛機進行空運救治傷員，根據已取得的成功經驗，民用EMS體系迅速將這個新理念應用到院前創傷急救體系，空中急救已成為美國等發達國家和平時期完整創傷急救體系不可分割的重要組成部分［11］。

2 院前創傷急救理論與技術進展

2.1 氣道管理 氣道阻塞或呼吸障礙是創傷后致死的最快原因，因此嚴重創傷患者的氣道應盡快獲得處理。通常現場氣管插管比在手術室或急診科更困難，主要受到不同急救人員的訓練和經驗不同、患者體位、伴發的內外科疾病等影響。近年來，在麻醉科使用的各種插管器械應用到院前創傷急救。自1949 年 Macintosh［12］提出以來，Eschmann 彈性樹膠探條被麻醉醫生廣泛使用，無論在手術室或院前急救用于氣道管理時效果都非常好，可用于引導氣管插管、現場環甲軟骨切開術以及喉面罩通氣道(laryngeal mask airway，LMA)插入后的氣管插管引導。

2005年，歐洲復蘇委員會批準了聲門上氣道器具(supraglottic airway devices)的使用［13］。對于僅受過簡單培訓的急救人員，聲門上氣道器具比氣管內插管(endotracheal intubation，ETI)更容易插入，但與氣囊(CUFF)導管ETI相比，聲門上氣道器具不能提供確切的氣道。在院前氣管插管失敗情況下，聲門上氣道器具可用于建立臨時急救氣管通道，為確定性氣道(如環甲軟骨切開術)或快速轉運到最近醫院建立確定性氣道作準備。

插入式LMA是一種特殊的LMA，它結合了氣管內導管(endotracheal tube，ETT)的安全性與聲門上氣道器具的使用方便。插入式LMA有1個短而寬的管，經過已放置的LMA插入ETT更容易。對于直接喉鏡插管不熟練的急救人員，這種技術比較容易成功，可作為其他插管失敗或插管困難時備用的插管工具。

新近發明的可視喉鏡(video-assisted laryngoscopes)，如美國Glidescope?可視喉鏡，丹麥Ambu?Pentax氣道鏡，德國C-MAC?可視喉鏡(Karl Storz)、荷蘭McGrath?可視喉鏡等已開始在院前急救中使用，特別適宜于懷疑頸椎損傷需氣管插管的患者，可避免插管時搬動頸部。對于直接喉鏡氣管插管困難的患者或經驗不足、技術不熟練的急救人員可視喉鏡具有優點;但可視喉鏡的使用也使急救人員放松了直接喉鏡插管的技能訓練。隨著一些國家對院前急救人員準入要求降低，可視喉鏡很可能在院前急救體系被廣泛使用;可視喉鏡將有望扭轉目前一些院前急救人員因缺乏插管技能而放棄院前插管的趨勢。

2.2 循環通道與液體復蘇 自從院前急救開始以來，醫助或其他院前急救人員就把建立靜脈通道給予液體和藥物作為一種治療標準。

2.2.1 循環通道 現場急救的“金標準”即建立外周靜脈通道。在低血容量患者、靜脈注射吸毒者、燒傷患者和兒童建立外周靜脈通路可能很困難。雖然骨髓內通道的概念相當古老，而且已經在兒童患者使用很長一段時間，只在最近這項技術才應用到成年患者，該技術得到了歐洲復蘇委員會支持。經過此通道注射的藥物血漿濃度與中心靜脈導管相似［13］。除骨髓腔穿刺針外，美國食品藥品管理局(FDA)批準了加拿大 FAST1?，美國 EZ-IO?，以色列Bone Injection Gun?3種骨髓腔穿刺器械。由于有使感染風險增加、血液制品不能經此通道輸入、到達醫院后需要重新建立靜脈通道、骨髓內通道也需要拔除等缺點，骨髓內通道只在外周靜脈和中心靜脈通道都不能建立時采用。中心靜脈通道已在一些院前體系中使用，但與外周靜脈相比，存在嚴重的副作用和面臨高并發癥風險(如氣胸、血管損傷、感染)。為預防感染，在現場建立的輸液通道都應視為有污染的可能需盡早更換。

2.2.2 現場輸液可能無益于創傷患者 Haut等［14］2011年在《外科年鑒》發表的研究報告分析了國家創傷數據庫(NTDB)776 734例創傷患者，其中49.3%患者在到達醫院前接受了靜脈輸液，總病死率4.6%，未校正的病死率靜脈輸液組明顯高于未靜脈輸液組(4.8%vs 4.5%，P＜0.001)，即接受院前輸液組要多死亡2 000人。多變量分析顯示接受院前輸液的患者更容易死亡(OR 1.11，95%CI 1.05～1.17)，特別在穿透傷(OR 1.25，95%CI 1.08～1.45)、嚴重顱腦外傷(OR 1.34，95%CI 1.17～1.54)、需要立即手術的創傷(OR 1.35，95%CI 1.22～1.50)尤為明顯。對于鈍性創傷患者院前液體治療既無益也無害。Haut等認為不宜提倡對所有創傷患者進行院前輸液，院前液體治療對其存活率沒有幫助。造成院前靜脈輸液治療危害的原理之一就是再出血。對于出血尚未控制的患者(如實質器官損傷或體內血管出血)，在出血部位得到控制前，輸液使血壓升高會引起血凝塊被沖開，發生再出血的危險。這一研究表明創傷患者死亡率下降，是否與快速轉運病人——“拉起就跑”(scoop and run approach)有關，尚待深入研究。在現場建立靜脈通道會增加急救現場逗留時間，在某些病例建立靜脈通道時間會超過轉運時間本身，因此，在現場建立靜脈通道會延誤轉運至醫院的時間，致使延誤急救。一般情況下，院前急救人員在現場停留不超過10min，這些時間通常用來將患者從現場搬至救護車。

造成創傷患者低血壓的原因很多，低血壓并不總是因為嚴重失血所致的低血容量的結果，也可能發生于阻塞性休克(如心臟壓塞、張力性氣胸)或容量分布不均性休克(如神經源性休克)。通常難以辨別患者休克處于何種狀態，尤其是鈍性損傷又無明顯外在出血的創傷患者。Nelson［15］指出是否進行院前液體復蘇仍需商榷，而且現場地理情況、現場施救水平、天氣和交通狀況、轉運方式、轉運至確定性急救機構的距離、時間、接收醫院的收容能力和急診醫務人員的能力都應該綜合考慮。

2.3 控制出血

2.3.1 止血帶 自上世紀80年代早期以來，因擔心使用時間過長或現場使用指征掌握不嚴導致的廣泛軟組織損害、神經損害以及潛在肢體損失的危險，止血帶的使用幾乎被放棄。最近，美國在伊拉克和阿富汗的戰爭沖突中，美軍經歷的不同受傷模式顯示止血帶挽救了嚴重肢體爆炸傷士兵的生命。這些發現將促使一些制造商將止血帶轉化為作戰用品。然而，在和平時期EMS體系中，這種類型損傷并不常見，所以關于止血帶在和平時期EMS體系中使用的策略也在改變。在膝/肘關節以上或以下，各種止血帶(橡皮筋、布類、止血帶絞緊止血法)都能成功地控制肢體遠端動脈搏動，止血帶位置應在關節以下容許低位截肢為妥，并正確記錄止血帶使用時間。

2.3.2 氨甲環酸的應用 外科手術后使用抗纖溶藥物氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)能減少術后輸血而不增加術后并發癥?？估w溶治療嚴重出血臨床隨機研究組(Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2，CRASH-2)2010 年在《柳葉刀》發表了TXA對嚴重創傷出血患者治療的隨機對照研究結果［16］，包括40個國家274家醫院20 211例成年創傷患者。CRASH-2研究表明，對創傷后8h內有大出血或大出血風險的患者，TXA能降低創傷出血患者總病死率［TXA組14.5%vs安慰劑組16.0%;Relative Risk(RR)0.91，95%CI 0.85～0.97;P=0.0035］以及出血導致的病死率也明顯降低(4.9%vs 5.7%;RR 0.85，95%CI 0.76～0.96;P=0.0077)。研究認為應將TXA納入全球治療創傷患者的藥物之一，列入WHO基本藥物名單。該研究組［17］于2011年在《柳葉刀》報道了對同一數據的CRASH-2隨機對照研究發現，對嚴重創傷出血患者TXA使用越早效果越好，傷后1h內是使用TXA的最佳時間，TXA治療可以明顯降低創傷患者出血導致的病死率(5.3%vs 7.7%，RR 0.68，95%CI 0.57～0.82;P＜0.0001)，創傷后1～3h使用TXA也能夠降低創傷患者出血導致的病死率(4.8%vs 6.1%;RR 0.79，95%CI 0.64 ～0.97;P=0.03);然而，創傷3h后使用TXA反而會增加出血導致的病死率(4.4%vs 3.1%;RR 1.44，95%CI 1.12～1.84;P=0.004)］。研究認為如果晚期使用TXA會造成危害，這個發現具有非常重要的意義。在中低收入國家，很多創傷出血患者院前時間很長。TXA在高收入國家的使用情況不清楚，這些國家大量輸血指南認為應該輸入新鮮冰凍血漿(內含很多血漿中的內源性抗纖溶物質)。CRASH-2研究人員2011年在《Cochrane Database Syst Rev》發表了Cochrane研究以闡明創傷急救患者抗纖溶治療的作用［18］，僅兩篇文章符合TXA研究的納入標準(1篇為作者2010年CRASH-2試驗報告，另1篇是小樣本研究)。兩篇文章共納入20 451例研究對象，TXA減少了死亡風險10%(RR 0.90，95%CI 0.85 ～0.97，P=0.0035)，其中納入20 211例創傷出血患者的CRASH-2研究TXA減少了出血導致的死亡風險15%(RR 0.85，95%CI 0.76～0.96，P=0.0077)。研究認為無論低、中、高收入國家，TXA都具有高效價比，應該盡早使用，甚至早在院前使用。TXA的使用可減少創傷失血患者死亡率約1/6，如能在全球廣泛使用，至少每年可減少70 000人因創傷失血死亡。

值得注意的是，院前常規使用TXA可能因建立靜脈通道、靜脈給藥延長從現場至確定性急救的時間。

2.3.3 其他止血材料 包括新型止血藥敷料(美國HemCon?繃帶、QuickClot? ACS+)與止血顆粒制劑(Celox、WoundStat)等。

3 院前創傷患者監測

3.1 呼氣末CO2(ETCO2)監測 近年來，許多院前EMS體系已采用ETCO2監測，急診室常把它作為判定氣管插管后氣管導管位置的方法。ETCO2監測對于指導機械通氣也有用，特別在轉運呼吸機使用時每分鐘通氣量比人工氣囊通氣更好控制，但對于危重患者或不穩定的患者其檢測作用受限。ETCO2監測的另一指征是心肺復蘇效果評估，因為大容積的ETCO2不僅提示通氣有效，而且提示心輸出量改善。院前ETCO2監測可以降低50%以上的過度通氣［19］。伴有顱腦創傷的氣管插管患者到達醫院時PaCO230 ～49mmHg，其存活率成倍增加［20］?？紤]到ETCO2監測的優點，要加強院前急救人員對ETCO2與PaCO2關系以及ETCO2在創傷患者使用的局限性教育;患者到達醫院后應盡快獲得PaCO2，評估ETCO2與其相關性。

3.2 經皮組織血紅蛋白氧合監測 患者監測的又一新進展是經皮組織血紅蛋白氧合監測，與其他監測設備儀器不同，將作為院前急救人員現場評估患者灌注不足的工具。將來也許有其他形式的監測設備的引入和使用，例如急救時刻乳酸(point-of-care lactate)監測儀，其在院前急救中的使用和效果有待評估。

4 院前創傷急救培訓

在創傷體系管理中有一種通用“語言”，所有參與創傷評估和處理的急救人員都應懂得。對醫學生(包括消防員)、護士和醫生都開辦有創傷課程，如北美開辦的創傷課程有:國際創傷生命支持(international trauma life support，ITLS)適合于所有參加人員;高級創傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)適合于醫生;創傷護士核心課程(trauma nurses core courses，TNCC)適合于護士。雖然不同的主管部門提供和教授這些課程，創傷處理的這些“語言”仍然是相同的，為了給創傷患者提供最佳的救治，創傷管理體系中所有參與者熟知這種“語言”顯得尤為重要。

在需要氣管插管器材的患者，肌松劑的使用可提高氣管插管成功率。麻醉師在氣管插管時通常將去極化和非去極化肌松劑作為輔助用藥。在院前環境中，1988年Hedges等［21］首次提出肌松藥在快速順序插管(rapid sequence intubation，RSI)中使用。Davis等［22］報道使用肌肉松弛劑提高了院前RSI氣管插管成功率，盡管尚有些質疑:肌肉松弛劑是否應該由醫助或護士給予?為了安全使用這些潛在危險藥物，需要高級氣道課程培訓，方能有效改善插管成功率，減少環甲膜切開率;同時也必需加強質量改進和醫療監督。

新學生或住院醫師的培訓也發生了許多變化。最近的發展是利用模擬項目，學生置身于真實時間和空間中。模擬培訓不僅提供給學生生命體征參數或其他生理學數據，也模擬真實場景，包括與患者和其他團隊成員互動。1987年麻醉住院醫師培訓中首次使用這種模擬培訓［23］。此后，模型也更加先進和復雜，其他醫療專業和醫助的培訓都已廣泛使用。以模擬為基礎的學習提高了危機處理能力，特別是接觸和處理傷員的行為技能。

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