當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策建議

張海英

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是我國(guó)公立醫(yī)院管理的重要組成部分，它涉及到醫(yī)院的各個(gè)領(lǐng)域。隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院的外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境都發(fā)生較大的變化。這給長(zhǎng)期處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下運(yùn)行的公立醫(yī)院帶來(lái)了較大挑戰(zhàn)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院只需要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院發(fā)展所需要的各種資源統(tǒng)一由國(guó)家投入。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院既需要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，又要千方百計(jì)地籌集資金，因此過(guò)去那種落后的財(cái)務(wù)管理制度已經(jīng)不能適應(yīng)我國(guó)公立醫(yī)院健康發(fā)展的需要。

一、當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)管理目標(biāo)模糊

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革已經(jīng)進(jìn)入到深水區(qū)，公立醫(yī)院除了承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，還得考慮經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題，這就導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)模糊。近些年來(lái)，我國(guó)一些公立醫(yī)院由于過(guò)于追求市場(chǎng)化，導(dǎo)致其社會(huì)評(píng)價(jià)下降。這種公益性和市場(chǎng)性難兩全的局面導(dǎo)致醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理目標(biāo)取向上產(chǎn)生模糊認(rèn)識(shí)，而這種認(rèn)識(shí)必然會(huì)影響整個(gè)醫(yī)院的管理。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理混亂

醫(yī)院的預(yù)算編制是控制支出和分配支出的有序管理手段，但現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算管理存在嚴(yán)重缺陷。首先，對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足。很多醫(yī)院將預(yù)算管理等同為歷史數(shù)據(jù)推算和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的分配，認(rèn)為財(cái)務(wù)預(yù)算對(duì)醫(yī)院管理沒(méi)有多大促進(jìn)。其次，很多醫(yī)院管理者把財(cái)務(wù)預(yù)算看成是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，像預(yù)算金額、考核指標(biāo)等問(wèn)題的確定應(yīng)該由財(cái)務(wù)部門(mén)制定，和醫(yī)院管理層無(wú)關(guān)。這些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)最終會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)預(yù)算缺乏事前論證和事后評(píng)價(jià)，預(yù)算隨意且性大，起不到對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)管的作用。

（三）醫(yī)院資金管理現(xiàn)狀混亂

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院資金管理水平偏低，和民營(yíng)醫(yī)院的資金管理水平存在很大的差異。一些醫(yī)院由于缺乏有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督，在藥品和設(shè)備招投標(biāo)、采購(gòu)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的腐敗事件層出不窮。一些醫(yī)院往往私設(shè)小金庫(kù)，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)其真實(shí)的資金運(yùn)營(yíng)進(jìn)行有效監(jiān)管。一個(gè)醫(yī)院的資金能否良性循環(huán)關(guān)系到醫(yī)院整體目標(biāo)和戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，如何提高公立醫(yī)院資金管理水平成為一個(gè)有待解決的問(wèn)題。

（四）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)不高

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院尤其是中小公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)不高。這些財(cái)務(wù)人員當(dāng)中，學(xué)歷偏低，由于知識(shí)有限，這些財(cái)務(wù)人員通常只懂得財(cái)務(wù)核算、審批等程序性、常識(shí)性流程，而對(duì)更深層次的財(cái)務(wù)問(wèn)題如財(cái)務(wù)監(jiān)管、財(cái)務(wù)分析等了解甚少，更不用說(shuō)去運(yùn)作。同時(shí)，財(cái)務(wù)管理人員管理觀念落后，缺乏主動(dòng)性，很少有創(chuàng)新能力。再加上我國(guó)公立醫(yī)院普遍對(duì)財(cái)務(wù)人員不太重視，他們?nèi)鄙龠M(jìn)修機(jī)會(huì)，只是機(jī)械地從事日常管理工作，缺乏財(cái)務(wù)管理能力。

（五）會(huì)計(jì)信息失真

會(huì)計(jì)信息失真是當(dāng)前很多公立醫(yī)院都存在的現(xiàn)象。會(huì)計(jì)失真主要表現(xiàn)為：數(shù)據(jù)造假，賬目造假，報(bào)表造假，虛盈實(shí)虧，審計(jì)報(bào)告造假等。這些虛假的醫(yī)院財(cái)務(wù)信息主要是由于醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)不高、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)直接指使等原因造成的。這些失真的會(huì)計(jì)信息無(wú)法反映公立醫(yī)院的真實(shí)運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，給公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)管帶來(lái)了較大的困難，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)混亂，腐敗橫生。

（六）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺失，投資管理盲目性大

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院的各項(xiàng)事業(yè)基本由國(guó)家投資，根本沒(méi)有市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，這導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的投資減少，但大多數(shù)公立醫(yī)院仍然遵循傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理觀念，這必然會(huì)使得作為獨(dú)立經(jīng)營(yíng)單位的醫(yī)院存在著破產(chǎn)、被兼并的風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院由于缺乏財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在進(jìn)行投資管理的時(shí)候，往往由單位高層甚至一把手擅自作出決定，缺乏可行性研究。投資前沒(méi)有作出科學(xué)的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)分析，缺乏預(yù)期收益分析，對(duì)相關(guān)投資設(shè)備、建筑等沒(méi)有財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的深入分析。一些醫(yī)院高層為了所謂的政績(jī)，往往盲目上項(xiàng)目，進(jìn)設(shè)備。這種投資行為不能保證公立醫(yī)院的投資質(zhì)量，造成往往造成巨額資金浪費(fèi)。

二、加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對(duì)策建議

（一）明確財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，以公益性為主

公立醫(yī)院必須以公益性為主，努力提高財(cái)務(wù)管理水平，兼顧市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。公立醫(yī)院要改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保守的舊觀念，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化和全面的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。作為提供公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院應(yīng)該堅(jiān)持公益性為主的目標(biāo)。即使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理目標(biāo)也必須堅(jiān)持公益性。市場(chǎng)只能作為一個(gè)調(diào)節(jié)手段，但主導(dǎo)權(quán)仍然在政府，政府必須對(duì)實(shí)行市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院進(jìn)行必要的補(bǔ)償，保證醫(yī)院不失公益性，避免醫(yī)院走上市場(chǎng)化道路。

（二）規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算，實(shí)行全面預(yù)算管理

所謂全面預(yù)算管理，是指以醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)為財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)，依據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的真實(shí)情況和醫(yī)療市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)情況來(lái)編制財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。一般來(lái)說(shuō)全面預(yù)算管理要遵循“量入為出、收支平衡、收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥”的原則，規(guī)范支出分類(lèi)，細(xì)化預(yù)算編制，遵循預(yù)算的編制口徑，提高預(yù)算編制的質(zhì)量和效益。

為了提高醫(yī)院對(duì)資金的有效利用率，醫(yī)院應(yīng)該實(shí)行全面的預(yù)算管理。這要求醫(yī)院要根據(jù)年度、季度的財(cái)務(wù)計(jì)劃編制全面的財(cái)務(wù)預(yù)算，對(duì)醫(yī)院整體財(cái)務(wù)進(jìn)行穩(wěn)妥的集中管理。一些預(yù)算外支出經(jīng)費(fèi)要向醫(yī)院相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后才能劃撥使用資金。要制定完整的財(cái)務(wù)制度來(lái)規(guī)范財(cái)務(wù)人員的行為，并定期審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

（三）健全會(huì)計(jì)賬簿，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)資金的有效管理，醫(yī)院要不斷強(qiáng)化對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度。醫(yī)院要按照國(guó)家頒布的《會(huì)計(jì)制度》和《會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》設(shè)置財(cái)物賬簿，結(jié)合醫(yī)院自身的特點(diǎn)和業(yè)務(wù)流程設(shè)置核算科目。細(xì)化核算科目，準(zhǔn)確清晰地反映醫(yī)院業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)狀況。

同時(shí)，醫(yī)院要不斷完善內(nèi)部財(cái)物控制制度，保證醫(yī)院資金流動(dòng)順暢。醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)物控制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)安全的有效手段，公立醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)資金的管理，建立嚴(yán)格的授權(quán)審批制度，嚴(yán)格貨幣資金使用范圍和支付程序；在實(shí)物資產(chǎn)管理方面，要建立相應(yīng)的崗位責(zé)任制，指定專(zhuān)人進(jìn)行資產(chǎn)管理，并定期對(duì)經(jīng)管人員實(shí)行輪崗，嚴(yán)格實(shí)物資產(chǎn)的入庫(kù)、領(lǐng)用、調(diào)撥程序；工程建設(shè)方面，要建立科學(xué)有效的監(jiān)督保障機(jī)制，避免腐敗滋生；在醫(yī)療收費(fèi)方面，要對(duì)收費(fèi)票據(jù)嚴(yán)格管理，并建立票據(jù)領(lǐng)用、回收登記制度，完善收費(fèi)交存制度。

優(yōu)化管理體制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度?！敖y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中核算”是醫(yī)院要執(zhí)行的財(cái)務(wù)管理體制。依據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)的相關(guān)特點(diǎn)，嚴(yán)格分離互不相容的職務(wù)，建立科學(xué)規(guī)范的決策、執(zhí)行和監(jiān)督制衡機(jī)制。使不同部門(mén)和崗位之間權(quán)責(zé)分明，相互制約，減少制度漏洞，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全性和完整性。根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策的規(guī)定醫(yī)院制定財(cái)務(wù)管理制度，做到有法可依，有章可循。定期檢查、落實(shí)各項(xiàng)管理制度的執(zhí)行情況。

（四）提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平

醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)水平直接影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，進(jìn)而影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。因此，要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德建設(shè)，提高其思想覺(jué)悟。有了較高的道德素養(yǎng)，財(cái)務(wù)人員才能愛(ài)崗敬業(yè)，恪盡職守，維護(hù)醫(yī)院利益。同時(shí)，醫(yī)院要采取措施，提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力。只有不斷學(xué)習(xí)，更新知識(shí)和觀念，財(cái)會(huì)人員才能發(fā)揮財(cái)務(wù)監(jiān)督的作用，依法對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行全面控制、監(jiān)督，提高醫(yī)院利用資金的水平，提高經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院得以健康發(fā)展。

（五）提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，有序防范財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院參與醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，必然面臨一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院要增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，有效防范財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，以保障醫(yī)院持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院要建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，這要求財(cái)務(wù)管理人員必須及時(shí)做好財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)，如實(shí)反映醫(yī)院資金運(yùn)營(yíng)狀況，有效化解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院健康發(fā)展。

（六）堅(jiān)持成本核算，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益

公立醫(yī)院只有加強(qiáng)成本核算，才能有效控制醫(yī)院支出，杜絕浪費(fèi)。醫(yī)院要建立成本管理機(jī)構(gòu)和成本核算網(wǎng)絡(luò)體系，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益作出保證。要建立成本考核指標(biāo)和成本考核制度，以責(zé)任成本為重點(diǎn)，并將其納入職工績(jī)效工資考核分配體系當(dāng)中。醫(yī)院開(kāi)展成本核算要做到：客觀地分析成本特性；調(diào)節(jié)與控制科室成本，提高醫(yī)院的整體效益；科室核算中要采取一定的傾斜政策，以保證分配的合理性。

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