急性主動脈夾層瘤介入治療的監護

蔣芝英

(廣西南寧市第一人民醫院心血管疾病治療中心，南寧市 530022)

主動脈夾層瘤的患者，絕大多數有突然劇烈胸、背疼痛的病史，這常被認為是夾層的起病;起病在2周以內的主動脈夾層瘤，稱為急性主動脈夾層瘤;起病在2個月以后的稱為慢性主動脈夾層瘤;起病時間在2周以上、2個月以內的稱為亞急性主動脈夾層瘤[1]。本文所述為急性主動脈夾層瘤的監護體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者11例，男8例，女3例，年齡34～70歲，平均42.6歲，均有高血壓病史。入院時血壓為172～155/108～98 mmHg。通過CT、MRI明確診斷，11例均為急性胸腹主動脈夾層瘤。平均住院22 d，康復出院10例，死亡1例。

1.2 方法 本組病例均在全麻下進行主動脈造影加覆膜支架置入術。通過對主動脈造影，確認破口部位，置入主動脈帶膜支架，重復造影見破口完全封閉，無外漏，手術完畢后，返回重癥監護室(ICU)監護。

2 術前監護措施

2.1 心理疏導 本組患者明確診斷后即送入重癥監護室監護，由于起病急，疼痛劇烈，加之對住院環境陌生和擔心療效，均有不同程度的恐懼心理，甚者有窒息、瀕死感，通過親切地溝通及肢體語言的表達，消除患者的陌生感，緩解恐懼感，增強手術治療信心，必要時遵醫囑給予鎮靜藥及止痛藥，避免情緒波動。

2.2 疼痛觀察與處理 由于劇痛可導致血壓增高，夾層瘤破裂，在監護中應密切觀察疼痛以協助診療搶救。主動脈夾層瘤疼痛劇烈，呈撕裂樣痛、切割樣痛，難以忍受。疼痛部位與夾層累及的部位相關，如升主動脈夾層瘤多為胸前區疼痛，胸降主動脈夾層瘤則為肩胛區和背部疼痛，腹主動脈夾層瘤則為腰背部疼痛。在夾層的發展過程中，可出現轉移性疼痛，如疼痛減輕后又反復出現者提示夾層分離繼續擴張;血腫有破裂趨勢時常出現疼痛突然加重;疼痛驟然減輕可能血腫潰入血管腔。因此，應嚴密觀察疼痛的部位、性質、持續時間、程度。本組患者均有典型的胸、腰背部撕裂樣痛，在監護中囑患者絕對臥床休息，不能翻滾、按壓、拍打疼痛部位，減少咳嗽，不要用力掙扎，保持大便通暢、避免腹壓增高等，遵醫囑注射嗎啡或度冷丁鎮痛劑。本組11例患者的鎮痛效果均滿意，未發生瘤體破裂。

2.3 血壓監測與控制 主動脈夾層動脈瘤破裂的最主要原因都是由于血壓控制不滿意所導致[2]，因為血壓過高會加速動脈內膜的剝離，造成血腫破裂[3]。因此，控制血壓是急性主動脈夾層瘤重要的基本治療。嚴密觀察血壓的變化、有效控制患者血壓成為護理的重點內容之一。為了能準確及時地監測血壓，本組患者入ICU后即建立有創動脈血壓、中心靜脈壓監測裝置，連續動態監測血壓、心率、心電示波、血氧飽和度、中心靜脈壓等，同時測量四肢血壓，目的是及時發現可能出現的分支血管阻塞及組織灌注不良。對本組患者據監測結果調節，通過靜脈泵入硝普鈉或硝酸甘油、心得安藥物治療，將術前收縮壓能控制在 100～116 mmHg，心率在60～78次/min，贏得了手術時機。

2.4 術前準備 做好術野準備，即腹股溝、會陰部的備皮，作碘過敏試驗，并準備各種搶救藥品、物品，如硝普鈉、多巴胺、嗎啡、杜冷丁、便捷式監護儀、簡易呼吸氣囊等，直接推送患者至介入室，可避免不必要的搬動。

3 術后監護

3.1 生命體征的監護 急性主動脈夾層患者應強調血壓、心率 控 制 達 標[4];楊 建 坤 等[5]提 出 收 縮 壓 控 制 在100～120 mmHg及心率在60～80次/min為理想水平。本組患者術后重返監護病房，連續動態監測血壓、中心靜脈壓、心率、心律、血氧等變化，持續給予硝普鈉微量泵泵入，術后10例患者收縮壓控制在97～112 mmHg及心率在60～75次/min，以防再次夾層分離出血。1例患者術后第10天突發腰背部劇痛，繼而兩眼上翻，血壓迅速下降，呼之不應，呈昏迷狀態，心跳呼吸停止。考慮為覆膜支架外以遠瘤體遠端出口破裂，搶救無效死亡。

3.2 特殊藥物使用的監護 本組患者均應用硝普鈉控制血壓，硝普鈉是一種強效快速的血管擴張劑，本組病例使用時，均以微量注射泵泵入。為避免注入速度不均勻，導致血壓波動，開始以0.5 μg/(kg·min)泵入，然后根據血壓高低逐漸增大劑量，但一般不超過 10 μg/(kg·min)[1]。硝普鈉溶液對光敏感，因此均采用遮光注射器、延長管，且現配現用;為了防止氰化物中毒，每4 h更換1次藥液。長時間使用氰化物中毒可出現惡心、頭痛、震顫、倦睡、精神病發作等。因此，硝普鈉的使用劑量根據血壓的情況進行調節，如果血壓控制在理想范圍內，應逐漸減少硝普鈉的用量，直至停用，改為長期口服降壓藥，如硝本地平、卡托普利、卡維地洛片等。本組1例女性患者用硝普鈉泵入第5天出現胡言亂語、譫妄，按醫囑停用硝普鈉后癥狀逐漸消除。

3.3 制動與常規觀察 術后術肢平伸制動6～8 h，24 h平臥，48 h后床上輕微活動。定時觸摸并對比四肢動脈搏動的強弱、血運等情況，以觀察有無血栓形成及內支架堵塞現象發生。

3.4 尿量的觀察 急性腎衰是最常見的并發癥之一，常于術后48 h內發生。抗高血壓治療，術中長時間低血壓，組織器官灌注不良，可引起腎臟缺血，致少尿和無尿。本組病例術后嚴密監測尿量，準確記錄出入量，出現2例少尿，報告醫生后予擴容、利尿治療，出入量失衡得到糾正。

3.5 并發癥的觀察 ①內漏:是主動脈夾層瘤腔內治療的最嚴重并發癥。術后注意觀察患者疼痛的部位、性質、程度。由于帶膜支架與血管壁緊密貼附，術后患者有不同程度的腹部脹痛、鈍痛等，如出現劇烈疼痛和血壓升高，應警惕并發內漏，早發現、早治療。②截癱:為脊髓缺血性損傷所致，是主動脈夾層瘤手術治療常見的并發癥之一，術后注意觀察患者四肢活動、感覺情況。

4 康復指導

高血壓是主動脈夾層瘤患者最常見的誘因，囑患者康復期、出院后須堅持服藥，控制血壓，低脂、低鹽飲食，戒煙酒，適量活動，禁止激烈或突然的劇烈運動，保持情緒穩定及大小便通暢，按時復診。

綜上所述，急性主動脈夾層瘤病癥來勢兇險，病情多變，接診后必須嚴密、連續、動態的監護，術前有效地控制血壓和降低心率，充分鎮靜、鎮痛是治療成功的關鍵，護理人員應有預見性地嚴密地觀察病情發展的各期變化，早發現、早診斷，擇機手術，提高主動脈夾層治療搶救的成功率。

[1]郭加強，吳玉清.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2005:820，831.

[2]徐成斌主編.臨床心血管病學[M].北京:北京科學技術出版社，1997:413.

[3]代淑艷，初春梅，平 欣，等.主動脈夾層動脈瘤合并高血壓病患者介入治療的護理[J].中國實用醫藥，2011，27(6):217.

[4]許賢彬，吳平彬，陳佳炳.急性主動脈夾層患者血壓和心率控制的危險因素分析[J].廣西醫學，2011，33(1):47 －49.

[5]楊建坤，李 京，趙 麗.主動脈夾層治療方法的選擇[J].中國急救醫學，2008，28(2):180 －183.