消化道黏膜下腫物行內鏡黏膜切除術的護理

劉 彥 李建英 韋英芬 王小紅 麻玲霞

(廣西醫科大第一附屬醫院消化科，南寧市 530021)

消化道黏膜下腫物(submucosal tumor，SMT)行內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)是近年來發展起來的一項新技術[1]，內鏡黏膜切除術是應用輔助技術，在內鏡下對消化道較小的無蒂淺表性病變行病灶切除的方法[2]。隨著內鏡診療技術的不斷發展，通過內鏡診斷治療成為消化道腫瘤性疾病治療發展的方向。我科2010年1月至2011年1月應用EMR切除SMT 135例，取得良好效果，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月至2011年1月對消化道黏膜下腫物行內鏡黏膜切除術135例，男79例，女56例，年齡10～85歲;其中食管黏膜下腫瘤9例，胃黏膜腫瘤25例，十二指腸黏膜下腫瘤6例，直腸黏膜下腫瘤28例，結腸黏膜下腫瘤56例，盲腸黏膜下腫瘤11例。

1.2 方法 ①確定病灶:先行胃鏡或腸鏡檢查，發現黏膜下腫物后，再予超聲內鏡探查SMT病變浸潤深度。②黏膜下注射:經活檢鉗道插入內鏡注射針，以離腫物邊緣1～2 mm處黏膜下層注射1∶1 000腎上腺素生理鹽水適量，使腫物隆起抬高。同時腎上腺素有預防切面凝固不全的止血作用，可有效減少穿孔和大出血并發癥 的發生[3]。③EMR切除:根據患者病情采用不同的操作方法，用電凝圈套器套住SMT基底部，緩慢收緊圈套，采用混合電流切除黏膜下腫物。予三爪鉗或五爪鉗將腫物取出做病理檢查。

2 結果

135例患者均安全、成功地完成手術治療，其中有2例結腸息肉EMR術后24 h內出現殘端創面出血，予內鏡下注射加鈦夾止血成功，無一例穿孔、狹窄。術后內鏡隨訪，創面愈合良好，均無病灶殘留及復發。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 因需經胃腸鏡進行檢查手術，且患者不了解內鏡治療，特別是對新發展的SMT行EMR技術的治療效果有懷疑，認為有腫物都需要開刀手術，所以存在著不同程度的緊張、擔心、恐懼、疑慮等心理。我們向患者及家屬耐心細致地解釋內鏡手術的原理，利用消化系圖片等向他們直觀地介紹內鏡微創治療的方法、優點和安全性，講明治療的目的、必要性及術前、術后的注意事項，或讓成功手術的患者與他們交流心得，消除其不安心理，使患者及家屬以積極樂觀的心態配合手術治療，使患者在術前處于最佳的心理狀態。因此，在護理上應與患者及家屬進行有效的溝通，對患者態度和藹，耐心解釋患者所提出的各項疑問，仔細傾聽患者的憂慮和煩惱，與患者及家屬建立良好的信任關系，是手術順利進行的前提。

3.1.2 術前準備 操作前應給患者及(或)家屬簽署手術治療同意書及疾病知情告知書。術前查血常規、出凝血時間、肝腎功能、定血型，必要時備血，并予心電圖、胸部X光等檢查，PT、ECG在正常范圍。按內鏡檢查常規做好胃腸道準備，建立靜脈通道;調試好胃鏡、點凝機等儀器;備好內鏡手術治療所需器械物品、藥品等，并按使用先后順序依次排好。按胃腸鏡常規遵醫囑給予鎮靜劑、解靜劑和驅泡劑。

3.2 術中護理 SMT行EMR的成功不僅要求持鏡操作者具有熟練的內鏡技術，還需要護士的默契配合對患者的有效指導及細致觀察。指導患者取合適體位，如行胃鏡手術治療的，應協助患者取左側臥位，雙腿膝曲，放松褲腰帶，有活動性假牙的需取下，咬上口墊，頭稍前仰，頜下置彎盆;囑患者用鼻子平順呼吸，勿吞咽唾液，讓唾液自行流置彎盆，避免窒息、嗆咳。進鏡動作需輕柔，特別是行腸鏡檢查，不能盲目推鏡，應逐漸進鏡，避免損傷。術中護理人員要熟悉手術步驟，密切配合醫生操作。要注意觀察創面有無出血，如遇有出血，應協助醫生予8%去甲腎上腺素生理鹽水噴灑創面或用鈦夾止血。同時要密切觀察患者神志、面色、心率、呼吸、血壓等變化。如發現異常立即報告醫生進行處理。

3.3 術后護理

3.3.1 基礎護理 行上消化道腫物切除術，尤其是無蒂的腫物、較大的腫物或凝固范圍較大者，必須臥床休息24 h，在24 h內少說話。行下消化道腫物切除術后的患者，需臥床休息6 h。1周內避免過度體力活動，避免用力咳嗽和用力排便。為患者做好生活護理，做好口腔及皮膚清潔，保持病房環境安靜、舒適，使患者得到充分休息利于身體康復。

3.3.2 飲食及用藥護理 根據手術創面的大小或遵遺囑禁食1～3 d，并予止血、抑酸、保護胃黏膜、補液等治療。如病人無不適，可以進食少量清淡溫涼流質，觀察2～3 d再緩慢地過渡到易消化的半流質－軟質－普食。1周內注意少吃或不吃牛奶、豆漿等易產酸產氣食物，避免過飽。1個月內避免辛辣、刺激及堅硬的食物，忌煙酒。保持大便通暢。注意觀察有無出血、穿孔等并發癥。

3.3.3 并發癥的觀察及護理 EMR主要的并發癥是出血和穿孔[4]。因此要密切觀察各指標的變化，術后每小時監測1次血壓、心率、呼吸，4次平穩后改為1次。同時注意觀察患者有無腹脹痛、腸鳴音及大便次數、顏色、性狀等。如腹脹痛加重、便血次數及量增多，并伴有面色蒼白、四肢濕冷、心率加快、血壓下降等，應立即報告醫生，及時采取止血治療等相應措施。本組有2例術后24 h出現解暗紅色血便，內鏡檢查為結腸息肉EMR術后殘端創口出血，經內鏡下注射1∶10 000腎上腺素加鈦夾夾閉創面止血成功。如患者出現腹部劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐，查體腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腹部平片確診為穿孔，應囑患者禁食，予靜脈補液，行胃腸減壓等對癥處理，必要時行急癥外科手術治療。

3.3.4 健康指導 指導患者保持樂觀情緒，勞逸結合。患者術后觀察3～7 d可出院，出院1個月內避免重體力勞動和激烈運動。生活要有規律，特別要注意飲食，囑患者進食清淡易消化的食物，忌酸、辣等刺激性食物，禁煙酒。告知患者出院后遵醫囑服藥，注意觀察有無消化道出血的癥狀，一旦出現及時就診。并告知患者遵醫囑按時復查胃/腸鏡，以便了解創面愈合情況，同時及時發現有無病灶殘留及復發。

4 討論

消化道黏膜下腫物的傳統治療方法有:內科治療、臨床定期復查和外科手術切除腫物。但內科治療很難使腫物逆轉，臨床隨訪依從性差，而外科手術創傷性大，住院時間長，醫療費用高。隨著消化內鏡和內鏡超聲(EUS)技術的迅速發展和廣泛應用，消化道黏膜下腫物行內鏡下局部切除已成為主要手段。內鏡黏膜切除術目前已被廣泛應用于消化道黏膜病變的診斷、病變浸潤深度的評價、早期癌腫、癌前病變及黏膜下腫物的治療性切除[5]。因此我們要重視消化道黏膜下腫物行內鏡下黏膜切除術患者的臨床護理，不斷完善護理計劃，認真落實術前、術中、術后護理措施，才能有效預防并發癥的發生，使手術、治療計劃順利完成。同時，通過精心細致的病情觀察、有效的健康教育指導，病人滿意度也得到提高。通過對135例SMT行EMR術患者的護理，我們體會到SMT行EMR術是一種內鏡治療手段，具有安全、微創，操作方法簡便，并發癥少，療效可靠，經濟，恢復快，住院時間短，患者及家屬易于接受等特點，值得推廣應用。

[1]桃 桂，許迎紅，李學良.內鏡下黏膜切除術的術中護理配合[J].實用臨床醫藥雜志，2006，2(5):46.

[2]蔣建霞，施瑞華，湯琪云，等.內鏡下黏膜切除術治療消化道淺表腫瘤[J].微創醫學，2009，4(6):603 －606.

[3]王貴齊，文 強，郝長青，等.內鏡下食管黏膜切除并發癥的預防和治療[J].中華消化內鏡雜志，2003，20(2):107 －109.

[4]黃 瑋，吳云林.EMR和SED在消化道腫瘤治療中的應用[J].國際消化雜志，2006，26(6):413 －414.

[5]郭杰芳，李兆申.內鏡黏膜切除術的發展及臨床應用[J].中華消化內鏡雜志，2006，23(6):478 －479.