中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理ERCP加EST術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥1例報(bào)告

莫金花 劉振威

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530011)

內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)已廣泛應(yīng)用于臨床肝膽胰疾病的診斷與治療[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生總是難以避免，其中急性胰腺炎是ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為1% ～10%[2]。我科于2010年6月25日收治1例因左肝管內(nèi)結(jié)石并發(fā)感染，行ERCP加EST取石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，病情危重，經(jīng)過(guò)積極外科手術(shù)、中醫(yī)藥等綜合治療及精心護(hù)理后，患者病情穩(wěn)定?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者吳某，女，36歲，2010年6月12日以“左肝管內(nèi)結(jié)石并感染”收入肝膽外科。入院時(shí)體格檢查:體溫37.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓85/55 mmHg;精神欠佳，左脅肋下壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy's征(±)，肝膽區(qū)叩擊痛(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.9×109/L、NEUT 95%;腹部B超及CT提示左肝管結(jié)石并感染。入院后予消炎利膽治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步處理肝管內(nèi)結(jié)石，于21日行ERCP加EST術(shù)，術(shù)中因內(nèi)鏡導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)肝內(nèi)膽管取石，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)中上腹痛，血常規(guī)白細(xì)胞及血淀粉酶升高，考慮急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科處理后，24日患者發(fā)熱、腹脹，無(wú)排便排氣、全腹壓痛及反跳痛等腹膜刺激征，急查血常規(guī)示W(wǎng)BC 35.72×109/L、NEUT 90%;急查血淀粉酶2次，分別為713 U/L和1 148 U/L;中上腹CT示:胰頭周?chē)⒛懩腋C及右腎周?chē)蟹e液，胰腺未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合臨床診斷為“急性胰腺炎”、“急性彌漫性腹膜炎”、“十二指腸壺腹部穿孔”、“腹膜后膿腫”，遂于次日行膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)、十二指腸切開(kāi)探查、腹膜后膿腫切開(kāi)清除引流和空腸造瘺術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，予監(jiān)測(cè)生命體征，保持各引流管通暢，注意各管引流情況，加強(qiáng)抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白及中醫(yī)藥等治療，并監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶、肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等，術(shù)后12 d臨床癥狀減輕，血淀粉酶降至正常，病情得以控制?；颊咝g(shù)后癥狀體征雖有反復(fù)，經(jīng)過(guò)綜合治療及中西醫(yī)結(jié)合精心護(hù)理，最終得以痊愈，于8月25日拔出全部引流管，觀察1周后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人因?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，加上疼痛對(duì)機(jī)體的刺激，患者表現(xiàn)出情緒激動(dòng)煩躁，少言寡語(yǔ)，抑郁不安，護(hù)理人員根據(jù)患者不同心理狀況給予疏導(dǎo)，以消除患者及家屬顧慮，使患者積極配合治療。

2.2 一般護(hù)理 ①保持病室環(huán)境安靜，保證病人充分睡眠;②病人禁食期間，持續(xù)胃腸減壓，妥善固定引流管，保持引流通暢;③口腔護(hù)理，1次/d，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染。

2.3 病情觀察 監(jiān)測(cè)生命體征4次/d，重點(diǎn)觀察發(fā)熱情況，患者于術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常水平。觀察有無(wú)腹痛、嘔血、黑便等胃腸道出血的情況;觀察有無(wú)尿量減少和腸麻痹發(fā)生，警惕休克先兆癥狀，防止病情向急性出血壞死型胰腺炎發(fā)展。遵醫(yī)囑用藥，在用藥過(guò)程中要嚴(yán)密觀察藥效和藥物的不良反應(yīng)。

2.4 管道護(hù)理 本例患者病情復(fù)雜，留置引流管較多，保障引流管道通暢，使引流液及時(shí)引出，是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

2.4.1 妥善固定引流管是有效引流的前提 本患者病情復(fù)雜，管道較多，根據(jù)各管道目的不同，妥善安置，長(zhǎng)短適宜，使管道有效使用，以不妨礙患者休息及活動(dòng)為度，防治其牽拉引流管，導(dǎo)致滑脫。同時(shí)避免管道受壓、扭曲、滑脫及堵塞;經(jīng)常巡視該患者，以防止或及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道脫落。

2.4.2 引流通暢是控制感染的關(guān)鍵 保證有效引流，防止管道受壓、扭曲、折轉(zhuǎn)成角，同時(shí)要注意引流管的固定部位，避免移位或變換體位時(shí)脫落;患者管道引流不暢時(shí)，可出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;如果導(dǎo)管阻塞用生理鹽水進(jìn)行管道沖洗，可預(yù)防和控制感染的發(fā)展，沖洗中注意嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.4.3 引流液的觀察 ①準(zhǔn)確記錄沖洗與引流量，密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、有無(wú)壞死組織，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;②腹腔引流管沖洗時(shí)保持沖洗液均勻滴入，同時(shí)根據(jù)引流液的性質(zhì)調(diào)整滴入量;③引流時(shí)間依據(jù)病情而定，待患者病情穩(wěn)定3 d以上，腹腔引流液每日少于10 mL，且顏色清亮無(wú)渾濁，可考慮拔管。

2.5 預(yù)防感染 保持引流管、傷口或黏膜接觸部位的清潔，注意傷口的滲出情況，引流管周?chē)つw要定期消毒。更換引流袋時(shí)要注意無(wú)菌操作，且引流袋的放置位置應(yīng)低于腹壁置管處，防止引流物逆行造成逆行感染。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后立即禁食、禁水。禁食期間，于靜脈每日補(bǔ)充氨基酸250 mL、脂肪乳250 mL供應(yīng)熱能;大量補(bǔ)液，并記錄24 h出入量，保證每日補(bǔ)液量3 000～4 000 mL，補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。胃管拔除后，空腸造瘺管灌注米湯等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?；颊唧w溫、血象、血淀粉酶正常，無(wú)腹痛、腹脹，開(kāi)始遵醫(yī)囑給予流質(zhì)、半流質(zhì)低脂飲食。

2.7 中醫(yī)外治法護(hù)理 于圍手術(shù)期進(jìn)行艾灸足三里、內(nèi)關(guān)、合谷等穴，定穴準(zhǔn)確后，將艾條點(diǎn)燃，靠近穴位熏烤，艾條距穴位約3 cm，如局部有溫?zé)崾孢m感覺(jué)，就固定不動(dòng)，或如雀啄狀，名曰“雀啄灸”。每穴每次灸5～10 min，以灸至局部稍有紅暈為度，每天1次，術(shù)前1 d開(kāi)始灸至術(shù)后第2天。促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。

本例患者行ERCP加EST取石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎等多種并發(fā)癥，病情危重，得到及時(shí)診斷和積極進(jìn)行外科手術(shù)、中醫(yī)藥等綜合治療，以及細(xì)致周到、優(yōu)質(zhì)全面的護(hù)理，促使患者盡快康復(fù)，住院期間生活質(zhì)量提高，加上患者為年輕女性，身體素質(zhì)較好，使病情在短期內(nèi)得以控制。

ERCP是診斷與治療膽道、胰腺疾病的一個(gè)重要手段，但不可避免地會(huì)引起一些并發(fā)癥，嚴(yán)格掌握ERCP治療的指征，做好術(shù)前預(yù)防，術(shù)后及時(shí)有效處理，可以降低ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率，提高ERCP的安全性，提高患者生活質(zhì)量。

[1]Fisher L，F(xiàn)isher A，Thomson A.Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients[J].Gastrointestinal Endoscopy，2006，63(7):948－955.

[2]周志云.治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥急性胰腺炎的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，3(22):628 －629.