交鎖髓內釘治療股骨干骨折遠端鎖釘置入體會

曾令源 楊文彬 廖海浪 賀聚良

(廣西來賓市人民醫院骨科，來賓市 546100)

交鎖髓內釘治療股骨干骨折的臨床療效已經得到證實，它能有效防止股骨干骨折后短縮和畸形的發生，遮擋應力小，有較強的抗扭轉、抗彎曲應力[1]，臨床應用越來越多。但在臨床手術操作過程中，有時遠端鎖釘的置入對于術者來說并非易事。筆者總結了2003年10月至2009年9月以來，我院應用不同類型的股骨交鎖髓內釘治療120例股骨干骨折的病例，對遠端鎖釘置入的方法和技巧進行分析探討，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者120例，男98例，女22例;年齡18～65歲，平均34歲，致傷原因:車禍傷109例，高處墜落傷7例，重物砸傷4例。閉合性骨折96例，開放性24例;股骨干骨上段骨折47例，中段44例，下段29例;均為新鮮骨折。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉，仰臥位或側臥位，健側臥時需內收軀干和患肢，伸直健側下肢，患髖屈曲15°，常規消毒鋪巾。于股骨大粗隆近端頂點向近側及內側做一斜行皮膚切口，沿臀大肌纖維方向切開臀大肌筋膜，辨認并觸及梨狀窩，從大粗隆窩徒手插入一枚導針;正側位透視觀察，調整使該導針均位于股骨中心，空心鉆擴大入口后，插入導桿至骨折端;正側位X線透視確認導桿均在股骨內，行近端擴髓后，骨折端復位，推進導桿進入遠端骨折段髓腔中心直至骺板線(如復位及導桿推進困難，可在骨折端水平大腿外側作小切口，分離肌層后伸入示指，在助手牽引幫助下，將導桿引入遠側骨折端);正側位X線透視確認導桿均在股骨內，行遠端擴髓后保留導桿，選長度、直徑合適的交鎖髓內釘置入;置入注意保持髓內釘前側弧形與股骨一致，然后按次序由遠及近安裝鎖釘。

2 結果

術中2枚遠端鎖釘一次性順利置入78例，第一次置入失敗后在C型臂X線機輔助下經過多次調整及重新鉆孔后才置入23例，最終只能置入1枚者19例。

3 討論

股骨干骨折在臨床上十分常見，治療方法多種多樣，且都有較高的愈合率報道。交鎖髓內釘在治療股骨干骨折時能保持肢體長度、控制旋轉、穩定骨折端[2]，因此，他的出現及應用為股骨干骨折的髓內釘治療提供了更廣的手術適應證。張斌等[3]指出:交鎖髓內釘屬中心固定，有較強的抗扭、抗彎強度、能有效防止骨折的短縮和旋轉移位等優點。但就手術的操作過程而言，其最大的難題是遠端鎖釘不準確[4]。為解決這一難題，許多廠家及科研工作者設計出了各種遠端瞄準器，但是仍有學者報道其遠端鎖釘的成功率不高，尤其是股骨遠端[5]。目前股骨交鎖髓內釘應用中遠端鎖釘置入困難的問題仍普遍存在，也成為此類手術的一個技術性難題，其操作的成功率報道高低不一。有報道指出髓內釘首次遠端鎖釘失敗率達29%，特別是復雜性骨折，失敗率更高[6]。良好的器械、規范的操作及掌握手術技巧是手術順利完成不可缺少的條件[7]。通過回顧分析120例手術經驗，筆者認為遠端鎖釘難以置入的原因是多方面的，只有綜合考慮各種影響因素，采取對癥處理后才能順利地置入，治療體會如下。

3.1 骨折的位置及類型 骨折的類型及位置對遠端鎖釘的置入有著重要的影響，在手術過程中只有準確了解并掌握這些影響因素，才能有效減小術中鎖定直入的困難。江永發等[8]指出，骨折水平靠近端時，由于使用的髓內釘較短，此時髓內釘與瞄準器結合后所形成的整體剛性大，不容易變形，水平面定位器的安裝就會比較精確，因此遠端鎖釘的置入就較為容易。骨折的類型也影響著遠端鎖釘的置入，特別是粉碎性骨折，由于斷端不穩定，髓內釘承受應力后，可能發生位移，這時遠端鎖釘的置入就相當困難。針對此種情況可以在術中小切口切開，骨折端用復位鉗輔助固定以增加骨折穩定性，這樣就可以有效地防止骨折端的移位，有利于遠端鎖定的置入。

3.2 器械誤差 由于股骨髓內釘的遠端瞄準裝置較長，容易變形，器械反復使用后，容易出現誤差，術前一定要在體外試用配套器械，盡量減少誤差。有時瞄準器連接不牢固，加上手術過程中軟組織對套筒及鉆套的干擾，均可能導致鉆頭偏離方向。因此，術前一定要檢查瞄準器是否能連接牢固，術中確保其連接牢固，提高瞄準器的準確性。此外，定位孔及鎖孔應在股骨干中央，如偏離，則不能盲目鉆孔，需重新檢查器械安裝是否正確，避免過多鉆孔引起異位性骨折[7]。

3.3 手術體位 股骨髓內釘的手術體位有平臥位(患側骶髂部稍墊高約5 cm)和側臥位(患側在上)。兩種體位都會受到重力的影響:平臥位時，由于重力作用骨折遠段下沉，髓內釘在骨折遠段髓腔的位置相對向前移位，而左右沒有移位，只需在水平方向上調整即可插入水平定位桿，因此對遠端鎖釘的置入影響最小[9];側臥位時，由于受重力作用骨使折遠段下沉，髓內釘在骨折遠段髓腔的位置相對向外移位，在安裝水平定位桿之前，術者需根據經驗及術中X線透視反復多次調整來糾正這種位移，且調節方向與定位桿的安裝方向應相互垂直，因此難度較大。本組病例第一次置入失敗后，在C型臂X線機輔助下，經過多次調整及重新鉆孔后才置入23例，其中有19例是在側臥位下操作。筆者認為如果病人病情允許，手術時最好采用平臥位，這樣可以提高遠端鎖釘置入的成功率。

3.4 髓內釘與擴髓后的髓腔不匹配 總結本組病例的經驗，遠端鎖釘置入的困難，很多情況下是由于髓內釘與擴髓后髓腔不匹配引起的。首先要選擇正確的進針點，可以股骨頸中點稍偏后，緊貼大粗隆內側為進釘點，進針點選擇不恰當導致主釘置入后變形是遠端鎖釘放置失敗的主要原因[10]。進針點選擇不當，造成偏心擴髓，使髓內釘置入后不在髓腔中心線上，這樣會增加遠端鎖釘置入的難度。目前臨床上有順行和逆行兩種擴髓方法。早期筆者在術中僅采用逆行擴髓法，后發現逆行擴髓的方法雖然簡單好用，但遠近端擴髓的中心線往往不能完全重合，導致髓內釘置入后變形，很多時候使遠端鎖釘置入非常困難;之后采用先逆行擴髓法初步擴髓，然后再用順行擴髓法逐步擴大，這樣就解決了單用逆行擴髓法造成的遠近端擴髓的中心線不能完全重合的問題。在術中還應該注意髓腔和髓內釘的相對大小問題，如果髓腔相對于髓內釘過大，髓內釘就會在髓腔內擺動移位，特別是遠端髓腔粗大，髓內釘在遠端髓腔內有浮動，造成壓釘器不能準確壓在髓內釘矢狀面中間，遠端鎖釘就容易偏前或偏后而難以置入。如果髓腔相對于髓內釘過小，或股骨前凸過大，髓內釘強行打入，容易造成髓內釘變形，遠端鎖釘同樣較難置入。目前有限的擴髓已被普遍接受，不追求過度擴髓以增加骨接觸面，術中可以X線上最狹窄處選擇略大一些的髓內釘進行適度擴髓，然后在股骨髓腔的允許范圍內，盡可能選擇最大直徑的髓內釘，以達到兩者較好匹配的目的。髓內釘在骨折遠段髓腔的長度主要決定于股骨的橫徑大小。馬為民等[9]提出，骨折遠段髓腔內髓內釘的長度至少保持在股骨最狹窄水平橫徑的5倍以上，這樣才能充分分散遠端鎖釘周圍的應力，有效地避免遠端鎖釘斷裂和鎖釘周圍骨折的發生。

[6]孔祥標，王春.交鎖髓內釘固定治療股骨干骨折研究進展[J].中醫正骨，2008，20(1):70 －71.

[7]覃 平，韋 浩，韋偉民.髓內針遠端鎖釘治療股骨干骨折69例臨床分析[J].微創醫學，2009，4(4):421 －422.

[8]江永發，劉志祥，尚 平.股骨交鎖髓內釘遠端鎖釘置入困難的原因分析及處理方法[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24(4):343－344.

[9]馬為民，鐘世鎮，余 斌，等.國產股骨交鎖髓內釘鎖釘的生物力學研究[J].中國臨床解剖學，2002，20(6):476.

[10]王 弘.絞鎖髓內釘在股骨干骨折中的應用[J].皖南醫學院學報，2004，(1):34 －36.