三鏡聯合“保膽取石術”治療膽石病的探討

黃玉斌 盧榜裕

(廣西醫科大學第一附屬醫院微創外科中心，南寧市 530021)

隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術技術日益完善、成熟，成為手術治療膽囊良性病變的“金標準”。隨著內鏡外科技術的發展，逆行胰膽管造影(ERCP)治療膽石癥的報道也不斷增多。但近年來有的學者提出“微創保膽取石術”、“內鏡保膽取石術”等觀點。目前切膽與保膽意見很不一致，對于保膽仍存在很大爭議。本研究旨在探討和評價三鏡聯合“保膽取石術”治療膽石病的可行性和療效觀察。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組20例患者，男性9例，女性11例，年齡16～51歲。診斷主要依據B超、CT，術前檢查單發膽囊結石8例，多發膽囊結石12例;最大結石2.0 cm×2.0 cm，最多為大小不一者數十枚;合并膽總管單發結石13例，膽總管內結石最大為2.0 cm×2.0 cm;有癥狀者18例。

1.2 病例選擇 選擇癥狀輕且近期無急性發作病史，病人有較強保膽意愿;B超或CT提示膽囊結石，膽囊壁光滑且無明顯增厚，膽汁透聲良好，部分患者做餐前及餐后B超檢查提示膽囊收縮功能良好;肝外膽管結石者僅限膽總管結石，結石最大最好不超過2.0 cm×2.0 cm。術前查出血時間、凝血時間、ECG、胸部X片均屬正常。

1.3 手術方法 先行經ERCP下插管至膽總管，造影顯示膽總管結石，作內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)后予取石網籃取出膽總管內結石，再次造影顯示膽總管內無結石殘留，留置鼻膽管引流(ENBD)管先端于肝總管內，尾端自鼻引出，術后3 d在全麻下行保膽取石術，于臍下置腹腔鏡，再次確定膽囊是否有保留的可能。在腹腔鏡引導下于上腹壁的膽囊底投影處做一1.0 cm切口，置入1 cm trocar，松解膽囊周圍可能存在的粘連帶?？p合膽囊底2針做牽引。去芯氣腹針穿刺膽囊減壓，切開膽囊穿刺口置入電子膽道鏡，用取石籃套取結石，對細小泥沙樣結石，采用負壓吸引裝置，吸凈結石;對于顆粒狀結石，均用取石籃或取石網套取，禁用勺刮或用取石鉗夾碎等。取凈后再反復用電子膽道鏡檢查，確認無殘留結石。膽囊管通暢，膽汁自膽囊管開口處反流良好。用4-0可吸收線雙層縫合膽囊黏膜及漿肌層。腹腔鏡下觀察有無膽漏及膽囊床損傷。關閉腹腔，皮膚切口美容縫合。

1.4 術后隨訪 出院后隨訪調查采用信函方式，術后3個月左右復查肝膽B超或B超+磁共振膽胰管造影(MRCP)、或 B 超 +MRI+MRCP。

2 結果

患者術后恢復情況良好，無畏寒、發熱，術后3 d進食半流質，無腹痛、腹脹，術后經ENBD管造影顯示膽總管和膽囊均無結石殘留。術后隨訪至今，隨訪時間6個月至2年6個月，其中有2例膽囊炎發作，保守治療后癥狀消失。所有病例復查肝膽B超均無結石復發，消化功能、體力等方面均正常。

3 討論

隨著微創外科技術的發展，特別是腹腔鏡和內鏡技術的迅速發展，腹腔鏡和ERCP技術治療膽石癥的報道也不斷增多，對部分有適應證的膽石病患者如肝外膽管結石等，單純行腹腔鏡或ERCP下取石也取得較好的效果，國內已有較多文獻報道[1，2]。腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯合診治膽石病在國內也在不斷發展，給有適應證膽石病患者帶來較好的微創治療效果，大大減輕了傳統手術給患者帶來的痛苦。微創外科技術的發展給廣大需要外科治療的患者帶來了福音，逐漸得到臨床醫師及患者的認可[3]。近年來有的學者提出“微創保膽取石術”、“內鏡保膽取石術”等觀點。目前切膽與保膽意見很不一致，對于保膽仍存在很大爭議。長期以來腹腔鏡膽囊切除術成為治療膽囊結石和膽囊息肉的“金標準”，但近年來有的學者提出很多不應切且患者不愿切的膽囊被切除了。這些患者術后易出現消化不良、反流性胃炎和食管炎，甚至出現膽總管結石的發生率增高、結腸癌發病率增高等情況[4]。對于膽囊結石且膽囊還有功能，膽囊慢性炎癥較輕，膽囊壁厚度小于3 mm，膽囊管和膽總管都通暢的患者適用微創保膽取石術;凡是膽囊結石急性炎癥發作，膽囊無功能，膽囊管閉塞，膽囊萎縮者均不宜行保膽手術[5]。有學者認為內鏡保膽取石術較腹腔鏡膽囊切除術更有利于患者術后的恢復及生存質量的改善[6]。張寶善等隨訪1 520例保膽手術患者發現，術后5年膽囊結石復發率2% ～6%，10年復發率2% ～7%，遠遠低于想象的80%[7]。但仍有很多學者認為保膽存在膽囊結石復發、膽囊炎反復發作、誘發急性胰腺炎甚至膽囊惡變等可能，對于保膽仍存在很大爭議。隨著腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡等內鏡技術的成熟及聯合應用，我們認為腹腔鏡結合膽道鏡下“內鏡保膽取石術”在操作技術上是可以達到的，國內已有相關報道[8，9]。腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡三鏡聯合“保膽取石術”診治膽石病國內外尚鮮有報道。我院開展的三鏡聯合“保膽取石術”診治膽石病患者手術過程順利，術后恢復良好，術后隨訪至今隨訪時間6個月至2年6個月，其中有2例膽囊炎發作。所有病例復查肝膽B超均無結石復發，消化功能、體力等方面均正常。我們認為三鏡聯合保膽取石術治療膽石病在操作技術上是可行的，但在遠期治療效果和術后患者的生存質量狀況等方面仍尚缺乏大宗病例系統的研究。

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