輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管陰性結石55例分析

周青英，李宏，黃啟敏，孫學斌

（平陽縣人民醫院 泌尿外科，浙江 溫州 325400）

近年來，輸尿管鏡下鈥激光碎石術已經成為治療輸尿管結石主要的微創手術方法。輸尿管陰性結石約占泌尿系結石的5%～10%。由于這類結石同軟組織一樣可透過X線，因此X線片上不顯影[1]。由于使用X線機透視對結石進行定位困難，因此行體外沖擊波碎石（ESWL）術難度加大。2005年7月至2010年12月我院對55例明確診斷為輸尿管陰性結石伴腎中、重度積水的患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術，療效滿意。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組55例，男20例，女35例，年齡21～59歲，平均年齡（40±6）歲。其中50例有腎絞痛癥狀伴不同程度的血尿。結石均為單側，左側26例，右側19例。位于輸尿管上段7例，中段19例，下段29例，結石大小約1.5～2.3 cm。本組腹部平片（KUB）均未見明顯結石影，靜脈腎盂造影（IVU）檢查示：單側輸尿管全程擴張29例，腎實質延遲顯影9例，55例患者結合KUB及IVU后行螺旋薄層CT掃描，CT平掃55例均發現結石（CT掃描至少于IVU結束2 d后進行）。其中腎積水中度46例，中度至重度9例。

1.2 方法 使用STORZ 7.5F硬性輸尿管鏡，科醫人60 W鈥激光碎石機，液壓灌注泵。取膀胱截石位，硬膜外麻醉，液壓灌注泵壓力80～150 mm水柱，流量10～15 mL/s。在輸尿管導管或導絲的引導下采用上挑式入鏡，進鏡至結石下方，如果遇到息肉擋住結石時，先行鈥激光切除息肉，再留置斑馬導絲跨過結石防止結石逃逸，行鈥激光碎石術，鈥激光能量1 J，頻率15 Hz，結石粉碎至3 mm以下，稍大結石用鱷魚鉗取出、放入膀胱，至腎盂后直視下留置F7雙J管。術后留置導尿管1～2 d，予以常規抗生素預防感染、排石等治療。14～21 d后拔除雙J管，拔管前復查KUB平片及CT了解雙J管位置、腎積水改善情況以及結石粉碎、排出情況。

1.3 結果 本組55例均成功解除梗阻，其中52例均為一次性碎石成功，另3例因結石逃逸進入腎盂，再行B超定位下ESWL術。手術時間25～60 min，平均（32±6）min。術后3～5 d出院。術后2～3周拔除雙“J”管，結石排盡率達90.11%。術后隨訪半年，無復發。未出現感染性休克、輸尿管離斷、黏膜襪狀撕脫等嚴重并發癥。

2 討論

泌尿系陰性結石是由尿酸、胱氨酸、黃嘌呤為主要成分的結石或由壞變組織、纖維素等為主要成分的結石。X線平片一般不顯影。只有在IVU及逆行尿路造影時表現為充盈缺損征，而超聲及CT檢查均能顯示陰性結石[2]。由于CT密度分辨率較高，陰性結石都能在CT上成像，且可見上方輸尿管擴張，腎積水情況，因此CT是診斷輸尿管陰性結石的一種準確、無創，而且有價值的首選檢查方法。

近年來，在泌尿系結石治療方面，鈥激光是一種有效的腔道碎石方法。鈥激光波長為2100 nm，能通過軟光纖傳播，其產生的能量使光纖和結石之間的水汽化，產生微小氣泡，將能量傳至結石，使結石粉碎，又具有精確切割組織功能。其組織穿透深度<0.4 cm。對周圍組織熱損傷也很小，使用非常安全。但鈥激光碎石中需注意激光設定功率不宜太大，因為功率越大，結石越易逃逸。進鏡及碎石時在保證視野清晰的情況下，為了防止結石逃逸應盡量減少水流量。

陰性結石大部分都可以通過藥物溶石治療，只有伴有嚴重尿路梗阻或混有其他成分而致溶石效果差的陰性結石才需要外科治療[3]。在現階段外科治療主要有以下幾種方法：輸尿管切開取石術、ESWL術或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石等。對于開放性手術而言其損傷大，術后恢復慢。而行ESWL術治療由于不能直接用X線定位，并且需要行逆行插管造影定位[4]，有創傷且手續繁瑣，患者一般不愿接受。輸尿管鏡鈥激光碎石較其他兩種方法有以下優勢：①可盡快解除梗阻，保護腎功能。②創傷小、療程短，痛苦減少。③能同時處理包裹結石的息肉，無“石街”形成[5]。④殘石率低，減少復發。⑤陰性結石大部分為質脆易碎結石，輸尿管鏡鈥激光碎石效果更佳。

雖然輸尿管鏡鈥激光碎石術是一種微創手術，但我們在治療中應注意：為了使結石更容易排出，結石必須擊碎至最大直徑<3 mm。另外因碎石術后結石粉末較多可能黏附于輸尿管壁而引起結石復發或感染。同時在操作過程中輸尿管黏膜結石存在部位充血、水腫是不可避免的，特別是并發有輸尿管損傷、細小穿孔或出血者，術后均應留置雙“J”管。留置雙“J”管是為了保證輸尿管創傷后修復及維護腎功能。決定何時拔除雙J管，可以根據術后復查結石排凈情況以及術中有無輸尿管損傷情況而定。本組資料顯示輸尿管陰性結石伴腎中、重度積水行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療通過正確細致操作，具有一次性碎石率高、殘石率低、創傷小、顆粒小、易排出、手術及住院時間短、并發癥少、療效確切、恢復快等優點。因此，我們認為輸尿管鏡下鈥激光碎石術是治療輸尿管陰性結石伴腎中、重度積水的理想方法之一[6]。

[1] 張東方,周水根.泌尿系結石的影像學定位技術[M].北京:中國科學技術出版社,2006:283-293．

[2] 何慶發.影像學在泌尿系陰性結石診斷中的價值[J].貴州醫藥,2006,30(8):747．

[3] 崔蘇萍,朱遵偉,習海波,等.尿酸結石的診斷及治療(附16例報告)[J].實用臨床醫學,2006,7(7):55-57．

[4] Cimentepe E,Unsal A,Saglam R,et a1.Comparison of clinical outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy in patients with radiopaque V radiolucent ureteral calculi[J].J Endourol,2003,17(10):863-865.

[5] 肖耀軍,張明,王建平,等．輸尿管鏡下治療輸尿管陰性結石32例[J].現代泌尿外科雜志,2008,13(2):146-147.

[6] 陳智新,丁強,吳忠,等．輸尿管陰性結石的影像學診斷與鈥激光治療[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(12):737-738．