小腦后下動脈瘤血管內栓塞治療的觀察與護理

王紅霞，董園園，李冬眉，黃佩雷

（溫州醫學院附屬第一醫院 神經外科，浙江 溫州 325000）

小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）動脈瘤約占顱內動脈瘤的0.5%～3.0%，是后循環常見的動脈瘤之一[1-2]。PICA與腦干、后組顱神經關系密切，手術難度和風險比較高，術后常發生嚴重的并發癥。2003年6月至2010年6月，本院神經外科采用血管內栓塞治療21例PICA動脈瘤，效果滿意。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例，男8例，女13例，年齡33～73歲，平均（48±12）歲。蛛網膜下腔出血9例，腦室內出血4例，蛛網膜下腔出血合并腦室內出血4例，腦內出血2例，小腦缺血和暈厥為主要表現各1例。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，術中常規全身肝素化。本組患者8例行單純彈簧圈動脈瘤栓塞術，5例行單純液體膠栓塞治療（包括動脈瘤合并動靜脈畸形1例），4例行球囊輔助彈簧圈閉塞載瘤動脈，2例行彈簧圈聯合液體膠栓塞治療，2例行支架輔助彈簧圈栓塞。

1.3 結果 本組21例中，術后死亡1例（可能原因為供應腦干的小動脈血栓形成），新發神經功能障礙1例，其余19例未見再出血及小腦損害癥狀，治愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：由于患者為突然發病，對疾病的相關知識并不了解，護士應通過宣教使患者及其家屬明白保持情緒穩定的重要性，并根據患者的不同知識層次介紹疾病的相關知識。遵醫囑給予適量的鎮痛、鎮靜劑，解除患者的急躁情緒，以最佳的心理狀態接受治療。

2.1.2 嚴防動脈瘤再破裂出血：顱內動脈瘤破裂出血導致病死率和致殘率高，約為45%～50%[3]，因此需避免一切可引起血壓波動及顱內壓增高而導致動脈瘤再破裂出血的因素。指導患者絕對臥床休息，注意保暖，防止感冒，保持病房環境安靜，避免用力排便，指導家屬勿將過喜或過悲的事情告訴患者，避免情緒激動等。護士應特別注意觀察患者意識、瞳孔、肢體活動和生命體征的變化，及早發現動脈瘤破裂先兆。本組患者術前均未發生顱內動脈瘤再破裂出血。

2.1.3 疼痛護理：由于蛛網膜下腔出血的血液刺激，患者出現不同程度的疼痛，護士應加強巡視，正確評估患者的疼痛程度，及時與醫師溝通。本組有6例患者疼痛NRS評分在2～5分，予分散注意力的方法，患者疼痛減輕，能耐受；有10例患者評分在5～7分，遵醫囑給予消炎痛栓塞肛，疼痛緩解；5例患者疼痛評分在7～10分，遵醫囑給予芬太尼貼外用，疼痛緩解。

2.2 術后護理

2.2.1 穿刺部位的護理：本組病例栓塞治療穿刺部位均為股動脈，均為術畢返房后再拔除動脈鞘。拔鞘管后用手按壓穿刺點30 min，再予彈力繃帶加壓包扎6～8 h，并予沙袋壓迫。囑患者患肢制動24 h，翻身時避免患肢屈膝屈髖動作，鼓勵患者做足背彎曲活動。護士可給予足部及腿部按摩，促進血液循環。嚴密觀察局部有無滲血及血腫形成。每小時觸摸雙側足背動脈搏動情況，觀察肢端皮膚的溫度、顏色、有無疼痛及感覺障礙。如果出現肢端蒼白、小腿劇烈疼痛、麻木、皮膚溫度下降，則提示有股動脈栓塞可能，應立即報告醫師處理。本組患者均未出現局部血腫及血栓現象。

2.2.2 并發癥觀察及護理：

2.2.2.1 動脈瘤栓塞后再出血：若動脈瘤予以不完全栓塞，可發生栓塞后再出血[4]。PICA與腦干、后組顱神經關系密切，位置深，周圍解剖復雜，一旦栓塞后再出血，可直接導致呼吸、循環衰竭而死亡。本組患者術后均收住神經外科監護病房，護士24 h床旁監護，密切觀察患者意識、瞳孔、四肢活動及生命體征情況。床旁準備好吸引器、人工呼吸氣囊等搶救設備。本組21例患者均未出現動脈瘤栓塞后再出血。

2.2.2.2 腦血管痙攣：腦血管痙攣主要是由于腦動脈硬化、微導管和栓塞劑對血管壁刺激所致。栓塞后繼續使用尼莫通，降低腦血管痙攣的發生率，并遵醫囑執行三高療法（即高血壓、高血容量、高血液稀釋度）。對即往無高血壓病史的患者，應將收縮壓控制在高于基礎血壓10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的水平，遵醫囑予多巴胺及阿拉明升血壓。對既往有高血壓病史的患者，遵醫囑采用硝普鈉微量泵緩慢輸入，將收縮壓控制在160～180 mmHg，降壓應緩慢進行，以每小時下降 5～10 mmHg為宜，并根據血壓情況隨時調整每小時入量，以防止血壓過低或驟然升高[5]。本組21例患者中既往有高血壓病史6例，否認高血壓病史但血壓高5例，收縮壓均控制在160～180 mmHg，其余10例血壓在正常范圍內的，收縮壓均控制在高于基礎血壓10～20 mmHg的水平。合理安排輸液速度，正確記錄出入量。同時，及時全面評估患者，注意觀察患者意識、肢體活動障礙情況。本組1例患者術后1周出現情感淡漠、定向及感知能力變差，立即報告醫師。予行核磁共振檢查，發現有腦梗死，及時給予大劑量的尼莫通及復方丹參，治療2周后好轉。

2.2.2.3 血栓形成：血栓形成引起腦梗死是血管內介入手術的并發癥之一[6]，尤其是支架輔助栓塞動脈瘤，當術前抗血小板不充分時，術中、術后可出現血栓性事件，在后循環血栓形成可以表現為小腦、腦干梗死，隨時有呼吸停止的可能。因此應著重觀察患者呼吸、心率的變化，有無眩暈、共濟失調等小腦癥狀和體征。護士應該在床旁準備氣管插管的盤子和呼吸機。對于術后生命體征不穩定的患者，待其回監護室后應將手術室帶回的氣管插管接呼吸機輔助通氣，注意觀察呼吸頻率、節律以及血氧飽和度，定時聽診，有痰鳴音時及時吸痰，吸痰前后充分給氧。遵醫囑監測血氣分析，及時調整呼吸機參數。待患者病情穩定后予撤機并拔除氣管插管。本組有1例患者于術后6 h突發呼吸心臟驟停死亡。醫師推測可能系供應腦干的小動脈血栓形成所致。

2.3 出院指導 告知患者應保持情緒穩定，生活有規律，避免劇烈運動及咳嗽，保持大小便通暢，并監測及控制血壓。合理飲食，宜進低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食。因患者出院后需常規使用抗凝藥，故應向患者仔細介紹有關服用抗凝藥的注意事項，特別要注意有無出血的癥狀，如皮下出血、口腔黏膜出血等。術后3～6個月來院復查,進一步觀察治療效果，若出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高的癥狀及出血癥狀，應及時就診。

[1] 唐曉平,余定庸,毛伯鏞,等. 小腦后下動脈動脈瘤的診斷和治療[J].中華神經外科雜志,2007,23(11):823-825.

[2] Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M, et al. Posterior inferior cerebellar artery aneurysms:incidence,clinical presentation, and outcome of endovascular treatment[J]. AJNR,2008,29(1):86-90.

[3] 張東,趙繼宗. 顱內囊性動脈瘤的發病率、自然史和破裂的危險因素[J]. 國外醫學:腦血管疾病分冊,2001,9(6):377-379.

[4] 陳瑜,吳雪潔,徐靜．急性破裂性顱內動脈瘤早期血管內栓塞治療的護理[J].護理與康復,2005,4(5):349-350．

[5] 胡小萍,吳小兵,劉彩萍,等.顱內動脈瘤患者栓塞治療圍術期并發腦血管痙攣的護理[J].護理學報,2010,17(6B):37-39.

[6] 胡顯玲.血管內栓塞治療顱內動脈瘤病人的護理[J].護理研究,2003,17(3A):278.