腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)27例應(yīng)用體會

孫政

（麗水市中心醫(yī)院 普外科，浙江 麗水 323000）

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，屬于消化道間質(zhì)腫瘤，有潛在的惡性生物學(xué)行為。好發(fā)部位依次為胃、小腸、結(jié)腸，其中原發(fā)胃間質(zhì)瘤預(yù)后相對較好。近年來隨著對GIST的深入研究，已清楚地認(rèn)識到胃間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中無需大范圍淋巴結(jié)清掃，對瘤體小于5 cm者行病灶局部切除即可[1]，這為腹腔鏡下治療胃間質(zhì)瘤提供了可能。我院自2008年1月-2011年1月間對27例胃間質(zhì)瘤患者行腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，均獲得成功。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組27例，男14例，女13例，年齡38～67歲，中位年齡55歲。術(shù)前均經(jīng)胃鏡及內(nèi)鏡超聲檢查，考慮為胃間質(zhì)瘤。所有腫瘤均小于或等于5 cm，表面無破潰，術(shù)前均無病理學(xué)資料。腫瘤部位：19例位于胃前壁，6例位于胃后壁近大彎側(cè)，2例位于胃后壁近小彎側(cè)。27例患者中3例合并有高血壓，1例合并有糖尿病，術(shù)前血壓、血糖均控制良好，均無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前定位：術(shù)前在胃鏡下將美蘭注射于腫瘤處胃黏膜下，美蘭可隨血液漸移至胃漿膜面，局部藍(lán)染，便于定位腫瘤。定位后即送患者入手術(shù)室。

1.2.2 胃間質(zhì)瘤的切除：氣管插管全麻后，患者取頭高腳低雙腿分開位，術(shù)者站在雙腿中間，常規(guī)臍上10 mm Trocar穿刺建立氣腹并作觀察孔。對不同部位腫瘤采取相應(yīng)的手術(shù)方式：①位于胃前壁的腫瘤進(jìn)腹腔后即可觀察到胃壁局部藍(lán)染，腫瘤較小或比較游離者，用抓鉗提拉瘤體，以腹腔鏡手術(shù)用切割閉合器（Endo-GIA）切除腫瘤及其周圍胃組織。②位于胃前壁瘤體不易提拉者用超聲刀將腫瘤及其周圍約1.5 cm胃壁切除，用可吸收線全層加漿肌層縫合。③位于胃后壁的腫瘤，先用超聲刀游離胃結(jié)腸韌帶，將胃掀起，暴露胃壁藍(lán)染部位，用超聲刀將腫瘤及其周圍約1.5 cm胃壁切除，縫合，標(biāo)本裝標(biāo)本袋后經(jīng)主操作孔取出。術(shù)中出血少，縫合滿意，均未放置引流。

1.3 隨訪 術(shù)后定期復(fù)查盆腹部增強(qiáng)CT或MRI。

2 結(jié)果

本組27例手術(shù)均獲得成功。25例患者術(shù)中根據(jù)術(shù)前美蘭定位順利找到腫瘤，2例因美蘭標(biāo)記時間超過2 h，胃壁藍(lán)染范圍較大，切開胃壁后在腹腔鏡光源的輔助下找到腫瘤。術(shù)中腫瘤均無破潰，手術(shù)時間25～92 min，平均58 min。術(shù)后第1天即可下地活動，術(shù)后住院3～5 d。術(shù)后病理：腫瘤直徑1.5～5 cm，平均2.5 cm；鏡下主要為梭形細(xì)胞，切緣均陰性，免疫組化檢測CD117（+）25例，CD34（+）15例，Dog-1（+）21例，S-100均陰性，Desmin均陰性，SMA可疑陽性2例，余均陰性。術(shù)后隨訪6～32個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

胃間質(zhì)瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，根據(jù)腫瘤的部位及大小可有上腹部不適、梗阻及消化道出血的表現(xiàn)，部分患者無癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。近年來隨著人們健康體檢意識的增強(qiáng)及超聲內(nèi)鏡的普及，胃間質(zhì)瘤的早期檢出率逐漸升高。GIST對放療、化療不敏感，手術(shù)切除是本病的主要治療手段。相對于開放手術(shù)，Karakousis等[2]認(rèn)為對于小于8 cm的胃間質(zhì)瘤腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢。國內(nèi)陳丹磊等[3]也有類似報道。目前腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)報道越來越多，關(guān)于術(shù)中腫瘤定位及切除方法不盡相同。我院通過對27例患者成功實施腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗及注意事項與大家分享：①術(shù)前美蘭定位腫瘤。對于瘤體較小或腔內(nèi)生長的腫瘤，單純腹腔鏡下定位較困難，目前多采用術(shù)中腹腔鏡聯(lián)合胃鏡定位。考慮我院胃鏡室工作繁忙且等待胃鏡入手術(shù)室時間較長等客觀原因，我們采用術(shù)前胃鏡下注射美蘭定位，也取得了較好的效果，但2例患者因定位時間超過2 h，胃壁藍(lán)染范圍較大，因此我們建議手術(shù)應(yīng)在定位后2 h內(nèi)進(jìn)行。②操作要輕柔以保持腫瘤完整。在腫瘤切除和取出過程中勿使腫瘤破潰，目前認(rèn)為不管腫瘤是自發(fā)破潰還是醫(yī)源性破潰，均屬高危[1]，術(shù)后需用甲磺酸伊馬替尼輔助治療，增加了患者的負(fù)擔(dān)。③GIST患者85%術(shù)后會復(fù)發(fā)，且多見于術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)[4]，因此術(shù)后隨訪很重要。低危及極低危患者術(shù)后每6個月查CT一次，可疑患者進(jìn)一步查內(nèi)鏡超聲甚至行正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（PET）檢查，明確是否復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組最長隨訪32個月，無一例復(fù)發(fā)。腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)有安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)等優(yōu)點[4]，隨著更多長期術(shù)后結(jié)果的報告及外科醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)的提高，腹腔鏡技術(shù)將會在胃腸外科領(lǐng)域有更寬廣的發(fā)展空間。

[1] 胃腸間質(zhì)瘤中國專家組.胃腸道間質(zhì)瘤診斷與治療中國專家共識[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(5):536-539.

[2] Karakousis GC,Singer S,Zheng J,et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors(GISTs):a size-matched:comparison[J].Ann Surg Oncol,2011,18(6):1599-1605.

[3] 陳丹磊,柯重偉.腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用(附126例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(3):169-171.

[4] 姜寶飛,葛恒發(fā),于仁,等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在36例胃間質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(7):668-669.