腹腔鏡胃間質瘤切除術27例應用體會

孫政

（麗水市中心醫院 普外科，浙江 麗水 323000）

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一組獨立起源于胃腸道間質干細胞的腫瘤，屬于消化道間質腫瘤，有潛在的惡性生物學行為。好發部位依次為胃、小腸、結腸，其中原發胃間質瘤預后相對較好。近年來隨著對GIST的深入研究，已清楚地認識到胃間質瘤很少發生淋巴結轉移，術中無需大范圍淋巴結清掃，對瘤體小于5 cm者行病灶局部切除即可[1]，這為腹腔鏡下治療胃間質瘤提供了可能。我院自2008年1月-2011年1月間對27例胃間質瘤患者行腹腔鏡下胃間質瘤切除術，均獲得成功。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組27例，男14例，女13例，年齡38～67歲，中位年齡55歲。術前均經胃鏡及內鏡超聲檢查，考慮為胃間質瘤。所有腫瘤均小于或等于5 cm，表面無破潰，術前均無病理學資料。腫瘤部位：19例位于胃前壁，6例位于胃后壁近大彎側，2例位于胃后壁近小彎側。27例患者中3例合并有高血壓，1例合并有糖尿病，術前血壓、血糖均控制良好，均無手術禁忌證。

1.2 手術方法

1.2.1 術前定位：術前在胃鏡下將美蘭注射于腫瘤處胃黏膜下，美蘭可隨血液漸移至胃漿膜面，局部藍染，便于定位腫瘤。定位后即送患者入手術室。

1.2.2 胃間質瘤的切除：氣管插管全麻后，患者取頭高腳低雙腿分開位，術者站在雙腿中間，常規臍上10 mm Trocar穿刺建立氣腹并作觀察孔。對不同部位腫瘤采取相應的手術方式：①位于胃前壁的腫瘤進腹腔后即可觀察到胃壁局部藍染，腫瘤較小或比較游離者，用抓鉗提拉瘤體，以腹腔鏡手術用切割閉合器（Endo-GIA）切除腫瘤及其周圍胃組織。②位于胃前壁瘤體不易提拉者用超聲刀將腫瘤及其周圍約1.5 cm胃壁切除，用可吸收線全層加漿肌層縫合。③位于胃后壁的腫瘤，先用超聲刀游離胃結腸韌帶，將胃掀起，暴露胃壁藍染部位，用超聲刀將腫瘤及其周圍約1.5 cm胃壁切除，縫合，標本裝標本袋后經主操作孔取出。術中出血少，縫合滿意，均未放置引流。

1.3 隨訪 術后定期復查盆腹部增強CT或MRI。

2 結果

本組27例手術均獲得成功。25例患者術中根據術前美蘭定位順利找到腫瘤，2例因美蘭標記時間超過2 h，胃壁藍染范圍較大，切開胃壁后在腹腔鏡光源的輔助下找到腫瘤。術中腫瘤均無破潰，手術時間25～92 min，平均58 min。術后第1天即可下地活動，術后住院3～5 d。術后病理：腫瘤直徑1.5～5 cm，平均2.5 cm；鏡下主要為梭形細胞，切緣均陰性，免疫組化檢測CD117（+）25例，CD34（+）15例，Dog-1（+）21例，S-100均陰性，Desmin均陰性，SMA可疑陽性2例，余均陰性。術后隨訪6～32個月，無復發。

3 討論

胃間質瘤缺乏特異性臨床表現，根據腫瘤的部位及大小可有上腹部不適、梗阻及消化道出血的表現，部分患者無癥狀，經體檢發現。近年來隨著人們健康體檢意識的增強及超聲內鏡的普及，胃間質瘤的早期檢出率逐漸升高。GIST對放療、化療不敏感，手術切除是本病的主要治療手段。相對于開放手術，Karakousis等[2]認為對于小于8 cm的胃間質瘤腹腔鏡手術更有優勢。國內陳丹磊等[3]也有類似報道。目前腹腔鏡胃間質瘤切除術報道越來越多，關于術中腫瘤定位及切除方法不盡相同。我院通過對27例患者成功實施腹腔鏡胃間質瘤切除術，總結手術經驗及注意事項與大家分享：①術前美蘭定位腫瘤。對于瘤體較小或腔內生長的腫瘤，單純腹腔鏡下定位較困難，目前多采用術中腹腔鏡聯合胃鏡定位。考慮我院胃鏡室工作繁忙且等待胃鏡入手術室時間較長等客觀原因，我們采用術前胃鏡下注射美蘭定位，也取得了較好的效果，但2例患者因定位時間超過2 h，胃壁藍染范圍較大，因此我們建議手術應在定位后2 h內進行。②操作要輕柔以保持腫瘤完整。在腫瘤切除和取出過程中勿使腫瘤破潰，目前認為不管腫瘤是自發破潰還是醫源性破潰，均屬高危[1]，術后需用甲磺酸伊馬替尼輔助治療，增加了患者的負擔。③GIST患者85%術后會復發，且多見于術后2年內復發[4]，因此術后隨訪很重要。低危及極低危患者術后每6個月查CT一次，可疑患者進一步查內鏡超聲甚至行正電子發射型計算機斷層顯像（PET）檢查，明確是否復發或遠處轉移。本組最長隨訪32個月，無一例復發。腹腔鏡胃間質瘤切除術有安全、準確、微創等優點[4]，隨著更多長期術后結果的報告及外科醫生腹腔鏡操作技術的提高，腹腔鏡技術將會在胃腸外科領域有更寬廣的發展空間。

[1] 胃腸間質瘤中國專家組.胃腸道間質瘤診斷與治療中國專家共識[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(5):536-539.

[2] Karakousis GC,Singer S,Zheng J,et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors(GISTs):a size-matched:comparison[J].Ann Surg Oncol,2011,18(6):1599-1605.

[3] 陳丹磊,柯重偉.腹腔鏡胃間質瘤切除術的臨床應用(附126例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(3):169-171.

[4] 姜寶飛,葛恒發,于仁,等.腹腔鏡聯合胃鏡在36例胃間質瘤手術中的應用[J].重慶醫學,2011,40(7):668-669.