男性炎癥性腸病患者的性功能障礙

汪元富，錢孝先

1.江西省上饒市東方醫院消化內科，江西 上饒 334000;2.江蘇省海安縣人民醫院消化內科

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)、克羅恩病(Crohn's disease，CD)以及未定型結腸炎。目前對女性IBD患者的生育、懷孕以及性功能的問題已經給予了很多關注［1］。此外也有一些文獻關注男性IBD患者的性功能障礙問題，性功能障礙的主要表現是勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)、逆行射精及不育［2］。本文將從治療炎癥性腸病的藥物、炎癥性腸病伴發的抑郁情緒以及直腸結腸切除術合并回腸帶肛管吻合術三方面討論炎癥性腸病對男性患者性功能的影響。

1 藥物

勃起功能障礙是由許多因素引起，藥物是其中一個重要的因素，據報道許多藥物都可能導致勃起功能障礙，普通人群中約25%的勃起功能障礙是由藥物引起的［3］。治療IBD的藥物主要有氨甲喋呤(methotrexate，MTX)、柳氮磺胺吡啶(salazosulfapyridine，SASP)、硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤(6-MP)、英夫利昔(infliximab)、阿達木(adalimumab)以及糖皮質激素(強的松、甲強龍)等。其中氨甲喋呤與勃起功能障礙發生關系最密切。已有的病例報道［4-5］顯示，類風濕性關節炎、紅皮病、牛皮癬等疾病的部分患者在服用氨甲喋呤治療原發病后發生了勃起功能障礙，停服氨甲喋呤后勃起功能障礙癥狀消失，重新服用氨甲喋呤后再次出現該癥狀，且出現該現象的患者數量正在逐步增加，這些報道表明氨甲喋呤可能引起勃起功能障礙，值得臨床醫生注意。此外，氨甲喋呤還會引起男性患者的乳房女性化現象［6］，提示氨甲喋呤可能引起男性患者性激素紊亂，這可能是其誘發勃起功能障礙的原因，但具體機制尚不清楚。關于柳氮磺胺吡啶引起勃起功能障礙的報道較少，且患者在改服奧沙拉嗪后該癥狀顯著好轉［7］，這可能是因為柳氮磺胺吡啶被結腸細菌分解為活性成分5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)和無效成分磺胺吡啶，柳氮磺胺吡啶引起的不良反應如過敏等大多是由后者造成的，它也可能引起精子減少、勃起功能障礙等不良反應［8］，而奧沙拉嗪是由兩分子5-ASA耦合而成，在結腸細菌作用下分解為兩分子5-ASA，提高了藥物利用效率，降低了不良反應發生率。然而似乎并非所有氨基水楊酸類制劑都會導致男性性功能障礙，奧沙拉嗪、美沙拉嗪等尚未有引起男性性功能障礙的報道。其他常用的治療炎癥性腸病的藥物如硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、英夫利昔、阿達木、強的松及甲強龍等也都無引起男性性功能障礙的報道。

2 抑郁

盡管氨甲喋呤、柳氮磺胺吡啶可能會引起男性性功能障礙，但臨床醫生在尋找男性炎癥性腸病患者發生性功能障礙的原因時不應簡單地只考慮到治療炎癥性腸病的藥物，而且應考慮患者罹患其他疾病及為治療這些疾病而服用的其他藥物，這也可能導致男性性功能障礙。炎癥性腸病患者經常伴發抑郁及焦慮，研究發現新近被診斷的炎癥性腸病患者發生抑郁及焦慮的比例甚至比新近被診斷的結腸癌患者還要高［9］。炎癥性腸病患者合并服用治療炎癥性腸病藥物、抗抑郁藥及抗焦慮藥等藥物的現象很常見，而這些藥物通常對男女性功能有副作用［10］，各種藥物引起男女性功能障礙的發生率相差很大，其中5-HT及NA再攝取抑制劑、選擇性5-HT再攝取抑制劑發生率最高，為8%～73%，三環類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑的發生率較高，為7.7% ～40%，NA及特異性5-HT能抗抑郁藥、NA再攝取抑藥、可逆性單胺氧化酶A抑制劑、褪黑素受體激動劑和選擇性5-HT受體拮抗劑等抗抑郁藥發生率較低，為0～24%。

炎癥性腸病患者經常并發抑郁，治療抑郁的藥物可能會導致性功能障礙，而抑郁本身也可能加重已有的性功能障礙，對抑郁的干預及治療可成功緩解男性性功能障礙癥狀，避免手術治療［11］。一項研究納入153例男性炎癥性腸病患者及年齡配對的健康對照組，結果顯示抑郁是引起性功能低下最重要的決定性因素［12］。該研究還發現男性患者的性功能障礙和他們自身炎癥性腸病的活動性相關，疾病緩解期和輕度活動期的患者性功能障礙的發生率和健康對照組相似，而重度炎癥性腸病活動期的患者性功能障礙的發生率則要比健康對照組高得多。另一項樣本量更大的研究［13］納入了280例男性炎癥性腸病患者，對照組從德國患者組織中隨機抽取，使用國際勃起功能量表(International Index of Erectile Function，IIEF)以進行量化研究，該樣表是目前常用的研究男性性功能的量表，主要包括五項指標即勃起功能、高潮功能、性欲、性交滿意度以及總體滿意度，該問卷共包含15個問題，每一項指標由2～6個問題組成，每個問題分值在0～5分之間，考察患者過去4周的性功能情況，性功能低下定義為IIEF的z值正態分布圖上得分＜－1，結果顯示試驗組和對照組在性欲這一項指標以外的其余四項指標上分值相似。44%的試驗組患者感覺炎癥性腸病嚴重影響他們的性功能，而抑郁情緒對性功能的影響只限于性交滿意度和總體滿意度這兩個參數上面［性交滿意度 OR=2.3，95%CI(1.1 ～4.9)，總體滿意度 OR 3.7，95%CI(1.7 ～8.3)］。該研究還發現，炎癥性腸病病程越長的男性患者性功能相對越好，而且炎癥性腸病的長期活動不影響性功能。

因此，治療男性炎癥性腸病患者的性功能障礙需要評估患者腸道炎癥活動度及抑郁情緒程度，并同時對這兩方面進行治療，還需要對患者精神神經狀態、內分泌狀態進行調整治療，禁煙酒對患者性功能障礙的恢復也很重要。提倡健康生活方式以提升患者自身形象，給患者健康自我體驗，這樣會使患者的性功能走上良性循環。此外，進行認知行為療法、夫妻心理治療以及咨詢療法會幫助患者擺脫性功能障礙的困擾，減輕性功能障礙的癥狀，防止病情加重［10］。

3 手術

炎癥性腸病患者最常施行直腸結腸切除術合并回腸帶肛管吻合術(ileal pouch anal anastomosis，IPAA)。有資料表明IPAA和男性性功能障礙相關［2，14-15］，發生率為1% ～19.8%，可能的原因是IPPA術中可能誤傷盆底組織及陰部神經，術后傷口疼痛及心理應激也可能參與了發病過程，但是90%的患者反映他們對手術的結果整體上滿意。一項大樣本的調查男性慢性潰瘍性結腸炎患者IPAA術后狀況的研究顯示［14］，術后10年時3%的男性潰瘍性結腸炎患者發生逆行射精或射精不能，而其他類型的男性性功能障礙在術后1年(n=276)和12年(n=215)的發生率分別是1%和2%。

雖然IPAA可能引起男性性功能障礙，但該手術對于消除結腸炎癥很重要，相比之下它所引起的性功能損害是微不足道的，甚至能提升性功能的某些指標。一項研究納入122例 IPAA術后患者［16］，包括116例炎癥性腸病患者及6例家族性結腸腺瘤病(familial adenomatous polyposis，FAP)患者，這些患者施行IPAA術時正值他們一生中性活動最活躍的時期，手術時的平均年齡為(39.9±11.5)歲。該研究也采用IIEF評估男性性功能，結果發現患者IPAA術后在除高潮功能以外的其他4個指標上有統計學上的顯著提高，且結腸炎癥明顯改善。罹患炎癥性腸病或家族性結腸腺瘤病而施行IPAA的青少年男性患者在成年后不會發生勃起功能障礙或逆行射精［17］。此外，IPAA引起的性功能障礙似乎能被西地那非糾正。一項采用隨機雙盲對照的研究納入32例因直腸癌或炎癥性腸病施行直腸切除的男性患者［18］，隨機將他們分成試驗組(n=14)和安慰劑對照組(n=18)，同樣采用IIEF問卷進行調查，結果顯示79%(11/14)的試驗組患者對西地那非治療有陽性反應，而這一比例在安慰劑對照組只有17%(3/18)(P=0.0009)。該研究還選取10例安慰劑組患者改服西地那非，這10例患者均出現陽性反應。需要注意的是，50%(7/14)試驗組患者和22%(4/18)對照組患者出現了輕度副反應(P=0.14)，但是患者耐受良好。因此總的來說，男性炎癥性腸病患者IPAA術后的性功能障礙發生率很低，如果確實發生性功能障礙，大多數患者在服用西地那非后能得到改善。

綜上所述，性功能障礙可能與治療炎癥性腸病的藥物、炎癥性腸病伴發的抑郁情緒及相應的治療藥物及直腸結腸切除術合并IPAA等相關。在治療炎癥性腸病的藥物中，氨甲喋呤及柳氮磺胺吡啶是最有可能導致勃起功能障礙的藥物，但具體機制仍需進一步研究。抑郁是引起性功能障礙最重要的決定性因素，治療抑郁的藥物也可能引起性功能障礙。IPAA經常在男性患者一生中性活動最活躍的時期施行，可能會引起男性性功能障礙，但是大部分患者服用西地那非后癥狀能得到改善。臨床醫生需要從多方面探尋男性炎癥性腸病患者發生性功能障礙的原因，并積極尋找對策，才能取得較好的臨床治療效果，提高患者的生活質量。

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