超細(xì)胃鏡下Introducer法經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)1例臨床分析

沈林艷，賀學(xué)強(qiáng)，唐 婷，張清勇，熊 震，王 沐

中國人民解放軍第一八一醫(yī)院消化科，廣西 桂林 541002

對(duì)于各種原因造成的長(zhǎng)期吞咽和進(jìn)食困難，而胃腸道功能健全的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是其營養(yǎng)支持的首選方式［1］，而鼻胃管是腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用方式，但鼻胃管的長(zhǎng)期留置，容易導(dǎo)致鼻黏膜潰瘍、食管炎、胃食管反流、吸入性肺炎、鼻軟骨破壞等并發(fā)癥，因此，對(duì)于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，進(jìn)行胃造瘺或空腸造瘺是一種有效的新方法和首選方法，并已在臨床上得到逐步推廣。借助內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)皮胃造瘺避免了傳統(tǒng)外科手術(shù)胃造瘺需要全身麻醉、開腹、高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用等缺點(diǎn)，具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，減輕了患者的痛苦和費(fèi)用。尤其是Introducer法經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)，它較 Pull法和Push法PEG更有優(yōu)勢(shì)，結(jié)合經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡引導(dǎo)，擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍。我科于2011年8月11日對(duì)1例食管癌患者在經(jīng)鼻超細(xì)電子胃鏡引導(dǎo)下采用Introducer法進(jìn)行PEG，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 患者男性1例，72歲，因“進(jìn)行性吞咽困難半年，加重1個(gè)月”入院。2011年3月19日于我院查胃鏡示:食管距離門齒36 cm見食管腫物上緣，菜花狀，距門齒39 cm見食管腫物下緣，管腔狹窄，普通胃鏡尚能通過，病理示:食管鱗癌;于2011年4月2日在我院心胸外科行全麻下剖胸探查術(shù)，因中段食管癌侵犯肺門部結(jié)構(gòu)，未能行根治性手術(shù)，2011年4月11日在介入室行食管內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后可進(jìn)食半流食。2011年7月初患者吞咽困難加重，進(jìn)食清流食亦困難，7月13日復(fù)查胸部CT示支架近端及遠(yuǎn)端侵犯、狹窄，縱隔淋巴結(jié)腫大，左側(cè)胸腔積液;7月19日復(fù)查胃鏡示食管距離門齒20 cm見食管腫物上緣，管腔狹窄，超細(xì)胃鏡能通過，至23 cm處見支架上緣，超細(xì)胃鏡能順利通過至30 cm處見腫物，至39 cm見腫物下緣，考慮食管上段癌性狹窄并梗阻。2011年8月7日查血常規(guī)示白細(xì)胞8.68×109/L，血紅蛋白112 g/L，中性粒細(xì)胞百分率77.3%，白蛋白33.6 g/L，血鉀3.0 mmol/L，總膽固醇2.20 mmol/L。因患者無法手術(shù)根治，食管支架植入后再次梗阻、狹窄，且一般情況良好，現(xiàn)幾乎不能進(jìn)食、進(jìn)水，故以營養(yǎng)支持治療以延長(zhǎng)生命、改善生活質(zhì)量為主，經(jīng)患者及其家屬同意，于2011年8月11日在胃鏡室行經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡下Introducer法經(jīng)皮內(nèi)經(jīng)胃造瘺術(shù)。

1.2 主要器材 采用日本FUJINON公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻超細(xì)電子胃鏡，PEG系統(tǒng)采用日本CREATE MEDIC株式會(huì)社生產(chǎn)的胃造瘺套件。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等均大致正常，術(shù)前禁食12 h，予泮托拉唑鈉抑酸，因患者同時(shí)合并雙肺肺炎，故予頭孢哌酮舒巴坦、洛美沙星抗感染，術(shù)前半小時(shí)肌注丁溴東莨菪堿20 mg、地西泮 10 mg。

1.4 操作過程Introducer法 術(shù)中予鼻導(dǎo)管吸氧，指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率及血氧飽和度。患者取左側(cè)臥位，經(jīng)鼻進(jìn)鏡，可見食管距離門齒20～33 cm處腫瘤沿支架侵犯，管腔狹窄，超細(xì)胃鏡勉強(qiáng)能通過，進(jìn)鏡至胃體，改平臥位，將胃內(nèi)充滿空氣，使胃壁緊貼腹壁，胃鏡通過腹壁的光源最亮處為造瘺口點(diǎn)，并在皮膚上標(biāo)記，以此為中心全腹常規(guī)消毒并局麻后，將注射器垂直插入，可見注射器有氣泡逆流，同時(shí)通過胃鏡可確認(rèn)注射器刺入胃內(nèi)，將胃壁固定器兩針垂直刺入皮下3 cm，胃鏡下見胃內(nèi)針長(zhǎng)約1 cm，將線把持用穿刺針下面形成線把持用圓圈，將縫合線插入胃壁固定器，可見縫合線通過把持圓圈，將藍(lán)色管芯針上提，直至有輕微抵抗感，拔出胃壁固定器后，將兩條縫合線均誘導(dǎo)至體外，釋放縫合線，在體外結(jié)扎以固定胃壁腹壁，在對(duì)稱的標(biāo)記部位以同樣的方式進(jìn)行胃壁與腹壁的結(jié)扎固定，在結(jié)扎區(qū)中心破皮，將帶T形持撐套的PS針垂直刺入，胃鏡下確認(rèn)持撐套的前端已經(jīng)到達(dá)胃內(nèi)，留下持撐套，拔去PS針，插入胃瘺用導(dǎo)管直至管身的乳膠鍍膜部分全部進(jìn)入，由氣囊注水口處注入3 mL注射用水，使胃瘺導(dǎo)管末端氣囊擴(kuò)張，拔除持撐套，使氣囊與胃壁接觸，撕裂并除去T形持撐套，輕拉導(dǎo)管，胃鏡下確認(rèn)氣囊緊貼胃前壁，將外固定板下移至距離腹壁1 cm處，約束帶在外固定板上方固定，用注射器從導(dǎo)管口向胃內(nèi)注入生理鹽水10 mL，管腔通暢，胃鏡下可見生理鹽水從導(dǎo)管內(nèi)口流出，開口紗布包扎，繃帶固定胃瘺管，手術(shù)結(jié)束。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予抑酸及抗炎治療，24 h禁食，之后少量、多次逐漸增加胃瘺管注食，1周內(nèi)每天造瘺口局部消毒、換藥，直至造瘺口形成。每次管飼前后予20 mL溫開水沖洗導(dǎo)管，保證導(dǎo)管通暢，每周更換一次瘺管注水球囊中的注射用水。每次注食抬高床頭使患者處于半臥位或坐位。喂食完畢后避免立即平臥，保持半臥位、坐位或站立30～60 min，以減少胃食管反流的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 予該例患者成功進(jìn)行了經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下Introducer法PEG，手術(shù)時(shí)間為25 min，術(shù)中出血量不足5 mL，術(shù)后造瘺口周圍皮膚無明顯紅腫，瘺口無滲出，胃液無漏出，無出血、瘺管移位、滑脫、堵塞及腹膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后第3天即減少葡萄糖、維生素等靜脈營養(yǎng)支持液體量，術(shù)后第7天即2011年8月18日造瘺口恢復(fù)良好，停止靜脈營養(yǎng)并出院，同時(shí)，因經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡操作過后，該患者食管狹窄得到一定擴(kuò)張，術(shù)后患者可經(jīng)口進(jìn)食少許水及清流食，并可自由活動(dòng)。出院后1周即2011年8月25日隨訪，患者精神良好，活動(dòng)自如，造瘺口無疼痛，局部皮膚無紅腫、滲出或胃液漏出，瘺管通暢，管飼量由100 mL/次，1次/3 h，逐漸增加每次管飼量至300 mL/次，減少管飼次數(shù)至4次/d，管飼成分由溫開水、糖鹽水、勻漿膳、谷氨酰胺逐漸豐富至米糊、水果汁、蔬菜汁等，但患者食管再次狹窄并加重，已不能經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞5.5×109/L，血紅蛋白115 g/L，中性粒細(xì)胞百分率 56.4%，生化示白蛋白 39.6 g/L，血鉀 3.34 mmol/L，總膽固醇3.0 mmol/L。

2.2 并發(fā)癥及處理 該例患者于術(shù)后2個(gè)月后出現(xiàn)造瘺口周圍局部肉芽組織生長(zhǎng)，且分泌物增多，予剪刀剪除并用高滲鹽水濕敷后緩解。術(shù)后5個(gè)月后，即2012年1月12日，因造瘺管老化出現(xiàn)管壁輕度破裂導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，與拔除舊管后用一同等管徑的導(dǎo)尿管替代置入即可。2012年2月5日隨訪，患者造瘺口情況仍良好。

3 討論

3.1 PEG適應(yīng)證 PEG適應(yīng)證廣泛，適用于各種不同原因?qū)е碌耐萄省⑦M(jìn)食困難，但胃腸功能并未喪失，又需長(zhǎng)期提供營養(yǎng)支持、無法耐受手術(shù)及鼻飼管的患者［2］，如各種全身性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的不能吞咽，可用于腦血管意外、外傷、腫瘤或腦部手術(shù)后意識(shí)不清、經(jīng)口腔或鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)有困難者，以及完全不能進(jìn)食的神經(jīng)性厭食及神經(jīng)性嘔吐患者。還可用于胃癱、胃幽門梗阻、惡性腫瘤導(dǎo)致腸梗阻的胃腸減壓。

3.2 PEG禁忌證 PEG的禁忌證主要包括凝血功能障礙、腹膜炎、腹膜透析、不能通過胃鏡、生存時(shí)間較短等，相對(duì)禁忌證為操作中胃腔充氣后不能使胃壁與腹壁緊貼、大量腹水、肝脾腫大、嚴(yán)重肥胖、腹壁廣泛損傷、肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張、腹部手術(shù)后、短腸綜合征、腦室腹腔分流等［3］。

3.3 Introducer法PEG較Pull法及Push法的優(yōu)勢(shì)PEG有3個(gè)基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(Introducer)法［4］。以前臨床上多采用 Pull法PEG，目前國外報(bào)道采用Introducer法越來越多［5］，在我國目前主要有陳學(xué)清等報(bào)道了Introducer法的使用［6-7］。Introducer法中的胃壁固定器將胃壁與腹壁緊密固定，避免了在瘺孔形成期間由于各種原因造成的胃壁與腹壁的分離;不需要進(jìn)行術(shù)后以導(dǎo)管進(jìn)行的固定和牽引;不易形成長(zhǎng)的瘺孔;對(duì)一些腹水患者也可進(jìn)行PEG手術(shù)［8］。與Pull法和Push法相比，Introducer法只需一次插入胃鏡，減少了胃造瘺口周圍感染的機(jī)會(huì)，Campoli等［9］甚至認(rèn)為該術(shù)式可不使用抗生素預(yù)防感染，對(duì)腫瘤患者，避免了造瘺口癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移［10］。且胃瘺管胃腔中氣囊為扁平型，末端突出＜4 mm，減少了胃后壁接觸性潰瘍的發(fā)生。

3.4 經(jīng)鼻超細(xì)電子胃鏡較普通胃鏡介導(dǎo)PEG的優(yōu)勢(shì)在Introducer法PEG術(shù)中，胃鏡只是起到對(duì)胃腔充氣、造瘺點(diǎn)選擇及監(jiān)視造瘺過程的作用，因此，對(duì)于各種原因?qū)е碌难屎聿炕蚴彻塥M窄而普通胃鏡不能通過的患者，經(jīng)鼻超細(xì)胃鏡特別適用［11］，且對(duì)患者刺激小，減輕了患者的痛苦，增加了患者的耐受程度。

3.5 PEG較外科手術(shù)胃造瘺的優(yōu)勢(shì) 胡敏紅等［12］對(duì)18例PEG與29例外科手術(shù)胃造瘺作對(duì)照，在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率等方面進(jìn)行比較，PEG組手術(shù)時(shí)間較外科手術(shù)組時(shí)間明顯縮短;PEG組發(fā)生造瘺口感染1例(6%)，外科手術(shù)組發(fā)生瘺口滲漏2例、胃壁造瘺口處出血1例、造瘺口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率21%，PEG組較外科手術(shù)組并發(fā)癥明顯減少，認(rèn)為PEG較外科手術(shù)胃造瘺具有手術(shù)時(shí)間短、無需全身麻醉、剖腹、減少手術(shù)創(chuàng)傷及患者痛苦和費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，且無需專業(yè)麻醉師和專業(yè)外科醫(yī)師，但因?yàn)閷?duì)于各種原因?qū)е聝?nèi)鏡不能插入和胃前壁與腹壁不能緊貼者，均為手術(shù)禁忌證，故認(rèn)為依據(jù)目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，PEG術(shù)尚不能完全替代外科手術(shù)胃造瘺術(shù)。

總之，Introducer法PEG是腸內(nèi)營養(yǎng)的一種新的治療方法，其操作簡(jiǎn)便，安全、有效、并發(fā)癥少，因可從胃瘺管中注入勻漿膳、谷氨酰胺、蛋白粉、豆?jié){、牛奶及其他流質(zhì)食物，從而保證了腸內(nèi)營養(yǎng)，避免了因不能進(jìn)食而導(dǎo)致的胃腸功能紊亂、癱瘓及腸道菌群移位，又減少了長(zhǎng)期靜脈營養(yǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，更較外科胃造瘺術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，且可長(zhǎng)期留置瘺管，更換導(dǎo)管方便，患者及其家屬可自行注食，可延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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