宮腔鏡在取環(huán)失敗后的應(yīng)用

甘精華

(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

宮腔鏡在取環(huán)失敗后的應(yīng)用

甘精華

(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

目的探討宮腔鏡在處理常規(guī)取環(huán)失敗后的診治價(jià)值。方法回顧分析該院2008年1月至2012年1月對(duì)門診常規(guī)取環(huán)失敗的37例患者應(yīng)用宮腔鏡處理的臨床資料。結(jié)果37例患者中環(huán)嵌頓14例，位置正常6例，移位宮角2例，完全異位宮腔外4例，部分異位宮腔外1例，無(wú)尾絲4例，尾絲卷縮宮內(nèi)2例，斷裂殘留4例。宮腔鏡下一次成功取環(huán)32例，腹腔鏡取環(huán)4例，宮腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)1例。結(jié)論宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)環(huán)的情況、明確診斷、安全、微創(chuàng)、取環(huán)成功率高，可作為常規(guī)取環(huán)失敗后的首選診斷和治療方法。

宮內(nèi)節(jié)育器;宮腔鏡;取環(huán)術(shù)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具，是我國(guó)育齡婦女的主要避孕措施，目前我國(guó)應(yīng)用這種避孕方法的婦女占世界IUD避孕人數(shù)的80%［1］，是世界上使用IUD最多的國(guó)家。隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用，宮內(nèi)節(jié)育器變形、嵌頓、斷裂、殘留、異位等時(shí)有發(fā)生，致使常規(guī)盲視操作下取環(huán)術(shù)失敗?，F(xiàn)應(yīng)用宮腔鏡對(duì)常規(guī)取環(huán)失敗的37例患者進(jìn)行檢查及取環(huán)，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月在我院及外院門診常規(guī)取環(huán)失敗的37例患者，年齡21～68歲，平均43歲。放置IUD 1～40年，平均8年。取環(huán)原因:經(jīng)量增多12例，絕經(jīng)后10例，經(jīng)期延長(zhǎng)5例，再生育要求取環(huán)3例，腹痛2例，帶環(huán)妊娠2例，合并子宮肌瘤2例，人流術(shù)后放環(huán)閉經(jīng)1例，其中帶環(huán)超過(guò)15年4例。所有患者均常規(guī)取環(huán)2～5次失敗。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解放環(huán)的時(shí)間、環(huán)的類型、放環(huán)時(shí)間、取環(huán)原因、取環(huán)失敗次數(shù)。所有病例均行B超和(或)盆腔X平片檢查，了解環(huán)或殘留環(huán)的有無(wú)及位置，同時(shí)了解其與宮壁間的關(guān)系。術(shù)前育齡婦女口服米非司酮25 mg，Bid×2 d，絕經(jīng)婦女口服補(bǔ)佳樂(lè)1 mg，Qd×7 d，術(shù)前晚均予宮頸插尿管留置，陰道穹窿放置米索前列醇400 μg(高血壓、心臟病者禁用)，術(shù)晨禁飲禁食。1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械采用美國(guó)Stryter公司生產(chǎn)的宮腔鏡器械，以50%甘露醇作為膨?qū)m介質(zhì)，全自動(dòng)高精度控制的液體膨?qū)m機(jī)，壓力設(shè)定為 80～100 mmHg，流速350 mL/min?；颊吲趴瞻螂缀?，取膀胱結(jié)石位。常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾，探條探宮深，擴(kuò)張宮頸至7號(hào)擴(kuò)條置入宮腔檢查鏡，探查宮腔。根據(jù)宮內(nèi)環(huán)的類型、位置、嵌頓程度及斷裂部位采用不同方法取環(huán):如環(huán)完整且游離，取環(huán)鉤或異物鉗與鏡體一起進(jìn)宮腔，鉤鉗取環(huán)下緣，連同鏡體退出宮頸外口;環(huán)小部分嵌頓者，直視下異物鉗鉗夾游離部分，退出宮腔鏡將環(huán)牽引至宮頸口，換血管鉗鉗夾向外牽拉處宮頸外口，如遇到阻力，可將環(huán)絲剪斷，牽拉一斷端將環(huán)絲全部拉出;合并宮腔粘連，環(huán)無(wú)法顯示，電切宮腔鏡用電針切開(kāi)粘連帶，顯露環(huán)后再鉤取或鉗夾取出;環(huán)斷裂殘留或并嵌頓不易取出者，直視下異物鉗取出或電針切開(kāi)嵌頓部分的表面組織再取出;環(huán)完整但只要小部分顯露于宮腔或?qū)m腔鏡下宮腔內(nèi)未見(jiàn)環(huán)，需腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)取出。

2 結(jié)果

宮腔鏡下所見(jiàn):金屬環(huán)圓環(huán)13例(位置正常2例，嵌頓5例，斷裂殘留3例，環(huán)小部分顯露在宮腔1例，宮內(nèi)未見(jiàn)環(huán)2例)，宮形環(huán)9例(嵌頓6例，斷裂殘留1例，宮內(nèi)未見(jiàn)環(huán)2例)，吉尼環(huán)5例(無(wú)尾絲3例，尾絲卷縮宮內(nèi)1例，環(huán)移位宮角1例)，T型塑料環(huán)4例(嵌頓2例，無(wú)尾絲1例，尾絲卷縮宮內(nèi)1例)，γ環(huán)3例(位置正常2例，移位宮角1例)，愛(ài)母環(huán)2例(嵌頓1例，肌壁間肌瘤壓迫宮腔變形而環(huán)位置正常1例)，節(jié)育花1例(位置正常)。37例患者中環(huán)嵌頓14例，位置正常6例，移位宮角2例，完全異位宮腔外4例，部分異位宮腔外1例，無(wú)尾絲4例，尾絲卷縮宮內(nèi)2例，斷裂殘留4例。合并宮腔粘連5例，內(nèi)膜息肉3例，黏膜下肌瘤1例，肌壁間肌瘤1例。37例中32例在宮腔鏡下一次成功取出，同時(shí)予息肉及黏膜下肌瘤電切，宮腔粘連分離術(shù)。4例宮腔內(nèi)未見(jiàn)環(huán)者考慮環(huán)異位腹腔，在腹腔鏡下順利取出，1例部分異位宮體外，予宮、腹腔鏡聯(lián)合取出。37例均手術(shù)順利，無(wú)明顯出血，無(wú)子宮穿孔、空氣栓塞、心腦綜合征、稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 常規(guī)取環(huán)困難的原因 宮內(nèi)放置節(jié)育器是我國(guó)采用最多的一種避孕措施，由于環(huán)的尾絲迷失、斷裂、嵌頓、粘連等使得常規(guī)取環(huán)十分困難，歸納其原因如下:①絕經(jīng)后卵巢功能減退、宮頸堅(jiān)硬、子宮萎縮，因此，環(huán)相對(duì)過(guò)大，易使環(huán)變形、嵌頓，使取環(huán)困難［2］。②環(huán)放置時(shí)間超過(guò)環(huán)的有效期，環(huán)變質(zhì)，易變形、斷裂。③剖宮產(chǎn)或人流術(shù)后子宮大、軟、宮腔內(nèi)膜受損，如此時(shí)放環(huán)，環(huán)與宮壁摩擦發(fā)生炎癥，子宮收縮環(huán)嵌入肌層，易造成嵌頓、粘連。④哺乳期子宮小、軟，易損傷，放環(huán)刺激子宮收縮，易引起嵌頓?；虿溉槠诤髮m腔變大，環(huán)位置改變或尾絲縮進(jìn)宮腔。⑤放環(huán)時(shí)，外露宮頸外口的過(guò)短，尾絲卷曲于宮腔內(nèi)。⑥取環(huán)前未了解環(huán)的類型，不能使用相應(yīng)的取器器械，習(xí)慣用鉤盲目取環(huán)。⑦放、取環(huán)操作粗暴，使得子宮肌層受損，環(huán)嵌頓，或強(qiáng)行牽拉扭轉(zhuǎn)使環(huán)斷裂。⑧環(huán)套住黏膜下肌瘤或肌壁肌瘤壓迫宮腔變形，環(huán)位置改變。以上因素均可造成常規(guī)盲視的取環(huán)困難或失敗。本資料顯示環(huán)取出困難常見(jiàn)原因是嵌頓、斷裂殘留共20例，占54.05%，環(huán)位置正常、移位位、尾絲迷失盲取失敗共16例，占43.24%，環(huán)異位5例，占13.51%。

3.2 宮腔鏡在取環(huán)中的臨床價(jià)值 放環(huán)操作簡(jiǎn)單、方便，但取環(huán)時(shí)可因尾絲脫落、環(huán)斷裂、殘留、嵌頓、異位或合并肌瘤等無(wú)法取出。超聲檢查能提示環(huán)在宮內(nèi)位置及與肌壁的關(guān)系，不能顯示環(huán)的形態(tài);X線能提示環(huán)的存在及形態(tài)，但不能提示環(huán)在宮內(nèi)的位置及與肌層的關(guān)系。而宮腔鏡卻能彌補(bǔ)了以上兩者的不足，它能直接觀察環(huán)的類型、在宮腔內(nèi)的位置、有無(wú)嵌頓及嵌頓深度，同時(shí)觀察有無(wú)宮腔畸形、宮腔粘連、宮腔內(nèi)肌瘤等，針對(duì)具體情況選擇取環(huán)方法及器械，提高了取環(huán)的成功率。同時(shí)，宮腔鏡可避免因盲目取環(huán)引起的環(huán)斷裂、殘留、子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。特殊類型的環(huán)，如γ環(huán)、節(jié)育花環(huán)、吉尼環(huán)、無(wú)尾絲及尾絲卷縮的T形環(huán)，一味用取環(huán)鉤則無(wú)法取出，而宮腔鏡下可避免肓目取環(huán)。本資料用取環(huán)鉤取這些特殊類型環(huán)失敗者有13 例，占 35.14%。

3.3 宮腔鏡在取環(huán)中需注意的問(wèn)題 宮腔鏡下取環(huán)較常規(guī)取環(huán)具有明顯優(yōu)勢(shì)，成功率高，但也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如空氣栓塞、子宮穿孔、心腦綜合征、稀釋性低鈉血癥及環(huán)斷裂、殘留等。當(dāng)合并嚴(yán)重宮腔粘連、環(huán)嵌頓較深時(shí)，宮腔鏡檢查不能明確環(huán)的位置、嵌頓深度及與盆腔臟器的關(guān)系，此時(shí)宮腔鏡取環(huán)就有可能造成子宮穿孔，甚至損傷盆腔內(nèi)臟器，此時(shí)B超監(jiān)視動(dòng)態(tài)觀察取環(huán)過(guò)程很重要，必要時(shí)腹腔鏡下監(jiān)視，它可以提高取環(huán)的準(zhǔn)確性及安全性，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。如果環(huán)部分或全部異位子宮漿膜層外，則需腹腔鏡下取環(huán)，同時(shí)修補(bǔ)子宮。本資料中4例環(huán)異位腹腔，需腹腔鏡下取環(huán)，1例環(huán)部分異位宮體外，行宮腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)。綜合上述，宮腔鏡可直接觀察宮腔內(nèi)情況，對(duì)嵌頓、斷裂、殘留環(huán)及特殊類型環(huán)具有直觀、明確診斷、微創(chuàng)、取環(huán)成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前越來(lái)越多地應(yīng)用于困難取器患者的取環(huán)［3］，值得臨床推廣。

［1］ 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:364.

［2］ 湯紅燕.宮腔鏡治療絕經(jīng)期取器困難的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(4):2419 －2420.

［3］ 黃立冬，楊 柳.宮腔鏡檢查380例臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(2):107 －108.

R 713.9

B

1673-6575(2012)06-0632-02

甘精華(1969～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:婦科內(nèi)鏡及婦科腫瘤。

2012-08-20

2012-10-15)