冠心病介入診療術并發低血壓的護理觀察及對策

梁 瑩

(廣西中醫學藥大學第一附屬醫院心血管科，南寧市 530023)

冠心病介入診療術并發低血壓的護理觀察及對策

梁 瑩

(廣西中醫學藥大學第一附屬醫院心血管科，南寧市 530023)

冠心病;介入診療;低血壓;護理

經皮冠狀動脈介入術(percutaneouscoronary intervention，PCI)是指經導管通過各種方法擴張狹窄的冠狀動脈，可有效地改善心肌血供，緩解心絞痛，實現心肌早期再灌注，已成為診治冠心病急性冠脈綜合征的首選方法。但作為創新性技術不可避免地會發生各種并發癥，低血壓反應是冠心病介入診療術的嚴重并發癥之一，其術中、術后并發低血壓的發生率雖然不高，但嚴重時可危及生命［1］，及時發現和處理非常重要。因此，護理人員應提高認識，加強對術中患者的觀察和監護，及時察覺和正確處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年11月至2010年12月，我科共為疑似冠心病患者行冠脈造影術432例;其中男240例，女192例，年齡38～90歲，平均73歲。急診PTCA+支架置入術173例，經橈動脈穿刺296例，經股動脈穿刺136例;并發癥低血壓發生情況:術中發生11例，拔除動脈鞘管時發生7例，術后1 h內發生3例，經采取積極措施均轉危為安。

1.2 臨床表現 本組患者的臨床主要表現為:①面色蒼白、出冷汗;②胸悶、惡心，脈搏細弱;③心率緩慢(1 min內降至40次/min或以下);④血壓無法測量。

1.3 原因分析

1.3.1 血管迷走神經過度反射 主要是各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦，導致膽堿能植物神經張力突然增強，反射性誘發內臟及肌肉小血管強烈擴張，從而引起血壓急劇下降，心率迅速減慢，表現為一系列休克癥狀［2］。

1.3.2 造影劑反應 心血管造影劑為高滲溶液，能引起腎血管擴張和滲透壓增高，使尿量迅速增加;還有減慢心率、降低血壓的作用;加之術側肢體制動、不習慣床上排尿等，易引起尿潴留。由于尿潴留而引起壓力感受器興奮(壓力感受器傳入神經行走于迷走神經)，繼而引起迷走神經興奮，也可導致迷走反射，引起血壓下降。

1.3.3 血容量不足 術中有一定的液體丟失，如術中利尿劑的使用，補充液體不足，術后則很容易發生低血壓。且穿刺部位壓迫不當，使用肝素化抗凝，上消化道出血大量服用阿司匹林等抗凝藥物，血管活性藥物、血管擴張劑的使用都易引起血壓下降，甚至休克。

1.3.4 手術操作不當 冠狀動脈介入術操作過程中，如導管進入冠狀動脈口的位置不正確，可導致冠狀動脈血流阻滯，引起低血壓反應。

1.3.5 急性心肌梗死 急性心肌梗死患者由于心肌細胞大面積死亡導致泵衰竭，而出現劇烈胸痛、胸悶，伴大汗、血壓下降，心率加快或減慢。

1.3.6 術后反應 術后穿刺點加壓包扎疼痛、局部血腫壓迫等引起低血壓反應。

2 護理

2.1 術前訓練及心理輔導 因咳嗽可促進造影劑從冠狀動脈排出，可于術前1 d指導患者練習深吸氣后順氣咳嗽，防止出現低血壓狀態。同時，術前由責任護士根據患者的要求、認知水平，說出內心的感受，采取通俗易懂的語言，向患者及家屬介紹手術的目的、方法及注意事項，使患者基本了解手術的過程，必要時請術后患者與之交流，現身說法，消除患者緊張恐懼心理，增強信心，以最佳的心理狀態接受治療。同時，要特別強調術后肢體制動的必要性及時間性，以取得患者及家屬的最佳配合。

2.2 飲食指導 冠脈介入術屬于微創手術，告知患者術前2 h禁食，如果病人容易有低血糖反應的，可以術前進食少量清淡易消化食物。若為減輕術中的消化道反應，術前6 h禁食，但時間不宜過長，尤其是老年人要盡量縮短禁食時間，以免造成血容量不足或低血壓反應。術后及時鼓勵患者多飲水，使24 h尿量≥2 000 mL，以幫助造影劑排出，可以有效預防術后低血壓的發生。

2.3 拔管前準備 首先向患者做好解釋工作，說明拔管的方法，解除思想顧慮和恐懼心理，取得理解和配合;預見術后可能出現低血壓導致危及生命的情況，備好搶救藥械(如氧氣裝置、心電監護、多巴胺、阿托品、利多卡因、706代血漿等)，建立靜脈通道，做好急救準備。

2.4 血管迷走神經過度反射 血管迷走神經反射多發生在動靜脈鞘管拔管時，此時患者精神緊張，血容量相對不足，疼痛刺激、牽拉血管及壓迫過重均可導致血管迷走神經反射［3］。首先，應向患者做好解釋工作，解除患者的思想顧慮和恐懼心理。為防疼痛，拔出動脈鞘管前先予1%利多卡因局部充分麻醉。拔鞘管時與患者交談，分散患者的注意力。拔管時動作要輕快，其按壓時切忌過度用力壓迫，以摸到足背動脈搏動為宜，以防迷走神經張力過高引起反射性低血壓。在拔鞘管時需要護士陪伴，密切觀察患者生命體征，包括面色表情、詢問患者的感覺，出現低血壓反應時立即去枕平臥、吸氧，遵醫囑快速靜推阿托品、多巴胺提升心率和血壓，并快速補液體維持有效循環血容量，或用多巴胺持續靜脈滴注，穩定血壓。

2.5 拔管后病情觀察 持續心電監測生命體征，密切觀察患者的表情、面色、肢體溫度，穿刺肢體部位有無滲血、血腫、足背動脈搏動情況，告知術后注意事項。介入手術后出現的急性低血壓并發癥是不可忽視的問題，及早發現低血壓狀態，立即進行緊急搶救。因此，預防低血壓、發現低血壓并及時搶救意義重大。

2.6 術后穿刺點的護理 術后穿刺點的加壓包扎要適宜，勿用力過大，科學合理地按壓及包扎傷口，適時的臥床時間，可有效降低出血的發生率［4］。定時松解，按時解除包扎，局部血腫時要及時回報醫生處理。

3 小結

低血壓是冠狀動脈介入術中較為常見的并發癥，其發生突然、后果極其嚴重，一旦搶救不及時可導致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。通過護理，我們體會到護理人員要提高預防意識，術前有效地健康宣教，讓病人對整個手術有所了解，解除病人的緊張焦慮，正確指導病人術中配合;術中建立良好的靜脈通路，嚴密的病情觀察，及時發現并處理并發癥;術后告知病人注意事項，如臥床休息、多飲水、適量進食、補充體力，可加速造影劑的排泄，維持有效血容量;拔鞘管前先評估病人情況，予心電監測，準備好搶救藥械;拔管時護士陪伴在病人身邊，提供心理支持，并嚴密觀察病人面色、呼吸、監護情況。通過有效的護理措施，大大地減少血管迷走神經反射的發生。一旦發現低血壓反應，及時、有效的救治，可降低并發癥的發生，保證介入手術病人的安全，提高圍手術期的護理質量，從而提高介入手術的遠期效果。

［1］ 馬長生，蓋魯粵.介入心臟學［M］.北京:北京科技出版社，1998:2－5.

［2］ 張曉春，許 樂.加強供應室質量管理控制醫院感染［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12(1):63 －64.

［3］ 陸夏凱.冠心病介入診療術后血管并發癥的觀察護理［J］.微創醫學，2006，(3):47.

［4］ 潘美成.16例A型行為患者在冠脈介入治療中的護理［J］.微創醫學，2007，(7):49.

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