52例硬膜外血腫的微創(chuàng)治療分析

韋向亮 李 皿 龐繼彥 趙 東

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，玉林市 537000)

52例硬膜外血腫的微創(chuàng)治療分析

韋向亮 李 皿 龐繼彥 趙 東

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，玉林市 537000)

硬膜外血腫;微創(chuàng);效果評(píng)析

硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%［1］，其中外傷性硬膜外血腫是顱腦損傷中較多見(jiàn)的疾病。傳統(tǒng)手術(shù)方法的治療效果不理想，患者的滿(mǎn)意度不佳，以微創(chuàng)理念和技術(shù)處理有較好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選取53例外傷性硬膜外血腫患者進(jìn)行觀察，其中男性31例，女性22例，年齡18～71歲，平均年齡43歲。全部患者都有明顯的外傷史和頭痛癥狀，其GCS評(píng)分在10分至12分者占38例，13分至15分者15例。其中出現(xiàn)嘔吐癥狀的27例，癲癇5例，偏身感覺(jué)障礙者6例，伴隨失語(yǔ)癥者有8例。53例患者入院時(shí)均通過(guò)CT對(duì)其血腫位置進(jìn)行了詳細(xì)的測(cè)量和記錄，便于術(shù)后觀察對(duì)照。其中額顳部16例，額頂部13例，顳部12例，額部7倒，頂枕部和額顳頂部分別為4例和1例，經(jīng)測(cè)量合并顱骨線形骨折共31例。患者血腫量為20～72 mL，無(wú)明顯腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫。

1.2 治療方法 微創(chuàng)治療硬膜外血腫的手術(shù)可在病房或手術(shù)室中進(jìn)行。手術(shù)時(shí)，根據(jù)頭顱CT圖像選擇出血量最厚層面相對(duì)應(yīng)頭皮處作為手術(shù)穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒頭皮術(shù)野，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉穿刺點(diǎn)，并配合使用YL-1型血腫穿刺針，自動(dòng)電鉆一次性鉆透頭皮及顱骨后，將穿刺針置于血腫腔中心，深度一般為2～3 cm左右，經(jīng)側(cè)孔抽出液態(tài)血腫后接無(wú)菌引流袋引流。在穿刺時(shí)，應(yīng)注意避開(kāi)靜脈竇、腦膜中動(dòng)脈和顱骨骨折線，術(shù)后再行頭顱CT檢查，確認(rèn)穿刺針在血腫腔之位置。手術(shù)后配合尿激酶灌注于血腫腔內(nèi)，夾管4～6 h后開(kāi)放，每天重復(fù)兩次。通過(guò)CT動(dòng)態(tài)觀察患者血腫量引流情況，留管引流3～6 d，CT復(fù)查已排盡，可拔除穿刺針。

2 結(jié)果

53例患者中血腫清除率達(dá)到80%以上者47例，臨床治愈效果較好，其中拔管時(shí)間分別為:手術(shù)后 2 d者占25例，3 d 11例，4 d 7例，5～6 d拔管者4例。2例術(shù)后原發(fā)部位血腫量有增加，隨后轉(zhuǎn)為開(kāi)顱硬膜外血腫清除手術(shù)，術(shù)后臨床基本治愈。4例患者在手術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)或同側(cè)腦內(nèi)血腫癥狀，其中1例術(shù)后1 d內(nèi)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，并呈現(xiàn)發(fā)展迅速、面積廣泛的特點(diǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致腦疝，直至臨床死亡。2例實(shí)施腦內(nèi)血腫清除手術(shù)，伴隨去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后有1例失語(yǔ)、1例偏癱，原因?yàn)槟X內(nèi)血腫位于功能區(qū)所致。另1例隨后實(shí)施立體定向腦內(nèi)血腫置管引流手術(shù)，術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 硬膜外血腫的發(fā)病機(jī)制與臨床特征 硬腦膜外血腫 位于顱內(nèi)硬腦膜外腔，出血來(lái)源通常為腦膜中動(dòng)脈和靜脈、板障血管、靜脈竇及蛛網(wǎng)膜顆粒，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，其中絕大部分屬急性血腫，是臨床的常見(jiàn)病，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系。頭部受過(guò)外力直接打擊損傷后，著力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折傷及血管，撕破位于骨溝的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇，引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨的線形骨折有關(guān)［2］。出血多積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并進(jìn)一步隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。

慢性硬腦膜外血腫臨床上多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫;而急性硬腦膜外血腫發(fā)生時(shí)，多呈現(xiàn)以下特點(diǎn):常出現(xiàn)昏迷和清醒相互交替，有時(shí)傷后無(wú)原發(fā)昏迷而以后逐漸呈昏迷狀態(tài)，且昏迷由淺變深;與此同時(shí)，患者的顱內(nèi)壓增高，多發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐以及躁動(dòng)不安;血腫嚴(yán)重時(shí)，患側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)減弱或消失，對(duì)側(cè)肢體最終完全或不完全癱瘓［3］。

3.2 微創(chuàng)治療外傷性硬膜外血腫的特點(diǎn) 硬膜外血腫的治療，只要早期及時(shí)診斷，手術(shù)治療的預(yù)后多屬良好。目前使用微創(chuàng)術(shù)后的死亡率已降到10%左右。硬膜外血腫通常采用骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)，是傳統(tǒng)沿用已久的術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷極大。近年來(lái)由于CT應(yīng)用的普及，顱內(nèi)血腫得以早期診斷并準(zhǔn)確定位、定量，對(duì)腦損傷情況了如指掌，使微創(chuàng)穿刺清除成為可能。應(yīng)用YL-1型穿刺針治療顱內(nèi)血腫，治療效果確切，微創(chuàng)引流術(shù)不失為治療顱內(nèi)血腫的新方法［4］。目前國(guó)內(nèi)以賈保祥研制的硬通道YL-1和孔樹(shù)杰研制的軟通道在CT引導(dǎo)下將穿刺針或引流管置于血腫中心為主，具有創(chuàng)傷小和較高安全性，患者恢復(fù)良好。

3.3 注意事項(xiàng) 隨著神經(jīng)外科手術(shù)器械和微創(chuàng)手術(shù)方法不斷地改進(jìn)和發(fā)展，手術(shù)能及時(shí)清除血腫，減輕和解除血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，使被擠壓、移位的部分腦組織及時(shí)復(fù)位，改善了局部血液循環(huán)，使繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧減輕，顱內(nèi)壓降低，明顯降低了腦死亡率(3% ～5%)，提高了生存質(zhì)量［5］。但微創(chuàng)清除血腫手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題:①硬膜外血腫多以血凝塊為主，常造成引流困難。YL-1型穿刺針因其直徑為3 mm金屬管并配有側(cè)孔引流形成的硬通道，能保障小血塊引流通暢，使占位效應(yīng)緩解。因此血腫穿刺針的選用、血腫溶解方法的改進(jìn)是本手術(shù)成功的關(guān)鍵。②增加尿激酶(UK)的分量及數(shù)次。由于硬膜外血腫形成于顱內(nèi)硬腦膜外腔的特定腔隙，硬膜絕大多數(shù)未破，沒(méi)有腦脊液循環(huán)作用，血腫吸收困難且時(shí)間較長(zhǎng)，但可使得注入血腫的UK局限化，這樣可最大限度發(fā)揮其作為外源性非特異性纖溶酶原激活劑作用，使血塊溶解，同時(shí)也因不易吸收，而能最大限度降低UK引起副反應(yīng)的毒性作用。③患者病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量30～50 mL，經(jīng)CT檢查明確定位，中線達(dá)0.5 cm以上，無(wú)繼續(xù)再出血者是微創(chuàng)血腫清除術(shù)適應(yīng)證，病情進(jìn)展及腦疝形成者應(yīng)進(jìn)行急診開(kāi)顱手術(shù)。

隨著近年來(lái)醫(yī)療水平的進(jìn)步和醫(yī)用器材的逐步完善，微創(chuàng)治療硬膜外血腫的手術(shù)方法獲得了廣泛認(rèn)可，并逐步推廣應(yīng)用于臨床治療中。該法可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、安全、方便，創(chuàng)傷小，能快速吸除部分血腫，減輕占位效應(yīng)，并可應(yīng)用尿激酶藥物溶化引流殘留血腫，具有操作簡(jiǎn)便、療程短、死亡率低以及患者恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)。隨著臨床的使用和探索的深入，其經(jīng)驗(yàn)將得到進(jìn)一步總結(jié)和完善，硬膜外血腫的手術(shù)治療效果也將事半功倍。

［1］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:武漢科學(xué)技術(shù)出版社，2005:436.

［2］ 曾凡川.微創(chuàng)鉆孔引流治療中小量硬膜外血腫46例［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(2):190 －191.

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［4］ 陸偉水，梁裕盛.微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展現(xiàn)狀［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(4):398－401.

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1673-6575(2012)06-0667-02

2012-08-19

2012-10-10)

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