纖維結腸鏡與腹腔鏡聯合治療復雜性大腸息肉35例臨床分析

陳詩偉 陳詩蕓 張思奮 羅湛濱 梁學敏

(1廣東省中醫院肛腸科，廣州市 510120;2廣州中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，廣州市510000)

纖維結腸鏡與腹腔鏡聯合治療復雜性大腸息肉35例臨床分析

陳詩偉1陳詩蕓2張思奮1羅湛濱1梁學敏1

(1廣東省中醫院肛腸科，廣州市 510120;2廣州中醫藥大學第一附屬醫院腎內科，廣州市510000)

目的探討纖維結腸鏡與腹腔鏡聯合治療復雜性大腸息肉的臨床經驗。方法回顧性分析該院2003年以來住院的35例復雜性大腸息肉患者臨床資料，其中8例行腹腔鏡監控下內鏡切除術，27例行內鏡輔助腹腔鏡下腸段切除術。結果內鏡手術時間為 25～110 min，平均(52.6±29.7)min;住院時間 3 ～5 d，平均(4 ±0.9)d。腹腔鏡手術時間為 65 ～310 min，平均(171.9±60.6)min;術中出血量為 10 ～250 mL，平均(84.4 ±66.7)mL;住院時間 8 ～22 d，平均(12.4±3.4)d;術后病理提示原位癌(pTis)共6例，中分化腺癌1例(pT1)。全部病例手術過程順利，術中術后無明顯并發癥。結論纖維結腸鏡與腹腔鏡鏡聯合治療復雜性大腸息肉為術者提供更全面的探查術野、更準確的定位、更完善的治療方案，也可減少患者創傷及疼痛。

腹腔鏡;纖維結腸鏡;大腸息肉;治療

大腸息肉是臨床常見疾病，其中腺瘤性息肉是一種癌前病變。體積大的息肉比體積小者更具有惡變傾向，直徑≥2 cm的腺瘤中大約有50%會發生癌變［1］，與腺瘤的數量、位置、組織學類型及分化程度等因素也有關，所以及時發現及處理大腸息肉對預防大腸癌具有重要意義。大腸息肉的處理原則是發現息肉即行摘除，目前摘除息肉的方法主要是在內鏡下行各種摘除術。但對于某些類型的大腸息肉單純行內鏡下摘除難度及風險較大，既往該部分病人多采用傳統開腹手術方式。隨著腹腔鏡技術的發展，2003年以來我們聯合纖維結腸鏡與腹腔鏡治療大腸息肉35例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例，男14例，女21例。年齡25～77歲，平均 59.7歲。主訴首要癥狀分別為便血(7例)、大便性狀改變(19例)、腹痛(5例)、其他(4例)。所有病例均存在單純內鏡下難以處理的息肉，包括:①體積較大的廣基息肉(直徑＞2 cm);②位于肝曲、脾曲等特殊部位難以完成內鏡下操作;③無法排除基底惡變，切除深度較深，容易導致出血、穿孔等并發癥;④家族性息肉病。其中位于直腸上段9例，乙狀結腸11例，降結腸5例，橫結腸3例，升結腸6例，家族性息肉病1例。術前病理活檢結果如下:管狀腺瘤12例、管狀絨毛狀腺瘤5例、炎性息肉1例、腺瘤伴低級別內瘤變10例、腺瘤伴高級別內瘤變7例。

1.2 手術方法 所有病例均先行內鏡下息肉切除，對于殘留單純內鏡下難以處理的息肉，予鉗夾取活檢了解病理類型，部分病例行超聲內鏡檢查，同時標記息肉大概部位。

1.2.1 術前準備 術前3 d進食半流飲食，每日口服石蠟油30 mL，適當補液維持水電解質平衡。術前1 d進食全流質無渣飲食，同時予口服腸道抗生素甲硝唑片，術前晚服用蓖麻油30 mL進行腸道清潔。手術室同時準備纖維結腸鏡及腹腔鏡兩套器械，麻醉方式全部采用氣管內插管全麻。

1.2.2 手術方法 患者采取膀胱截石位，麻醉成功后根據內鏡探查結果選擇以下手術方式:①腹腔鏡監控下內鏡切除:第1穿刺點選擇在臍下緣處置12 mm一次性戳卡，置入腹腔鏡。然后根據息肉位置選擇第二穿刺點，左半結腸息肉一般于右側上下腹各置12 mm及5 mm一次性戳卡，右半結腸一般于左側上下腹各置12 mm及5 mm一次性戳卡。通過腹腔鏡的牽拉、鉗夾、推擋等腔鏡技術使息肉得以更好地暴露而便于內鏡下切除，廣基息肉的切除范圍應當包括肉眼可見的正常組織，同時在并發出血、穿孔時能及時發現并予以縫扎修補治療。②內鏡輔助腹腔鏡下腸段切除:根據內鏡檢查明確息肉部位或分布范圍，參照腹腔鏡腸癌手術的標準放置戳卡，氣腹壓力維持在13 mmHg左右。在腹腔鏡下標記息肉部位或分布范圍，明確所切除腸段后使用腹腔鏡行腸段切除吻合術。

2 結果

35例患者中行腹腔鏡監控下內鏡切除術8例，行內鏡輔助腹腔鏡下腸段切除術27例，其中1例為家族性息肉病患者，在腹腔鏡下行次全大腸切除術。內鏡手術時間為25 ～110 min，平均(52.6±29.7)min;住院時間3～5 d，平均(4±0.9)d。腹腔鏡手術時間為 65～310 min，平均(171.9±60.6)min;術中出血量為 10 ～ 250 mL，平均(84.4 ±66.7)mL;住院時間8 ～22 d，平均(12.4 ±3.4)d;大部分病例在術后第2、3天恢復全流飲食，術后均無吻合口漏、出血、腸梗阻等并發癥。所切除息肉標本直徑大小為1.8 ～ 4 cm，平均(2.9±0.6)cm。術后病理提示原位癌(pTis)共6例，中分化腺癌1例(pT1)，均已行腹腔鏡下腸段切除術，囑患者術后定期隨訪。

3 討論

腺瘤性息肉是結直腸息肉中最常見的病理類型，是結腸黏膜腺體發生的真性腫瘤。結直腸癌絕大多數是由腺瘤性息肉演變而來［2］。大腸息肉治療首選仍是行內鏡下摘除。小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除，大的或廣基的息肉則往往只能行鉗取活檢確定病理性質后再選擇開腹手術。由于開腹手術往往存在切口大、愈合時間長、術后恢復較慢等弊端，大腸息肉的患者難以接受。而腹腔鏡手術對比傳統開腹手術，具有創傷小、疼痛輕、愈合快、腹壁疤痕少、住院時間短等優點［3］，在大腸息肉的治療上具有很大的優勢，患者更容易接受。纖維結腸鏡與腹腔鏡的聯合手術，充分發揮兩者優勢，可為患者提供更佳的治療方案。

對于可在內鏡下切除、浸潤深度不超過黏膜下層的廣基息肉，由于直接行內鏡下切除出現出血、穿孔等并發癥的風險較大，或由于息肉位于脾曲、肝曲等特殊部位，操作困難，內鏡下無法完整切除，可在腹腔鏡輔助下分離局部粘連、適當游離腸段、牽拉使其伸直，便于內鏡通過及操作。也可以通過腹腔鏡固定息肉所在腸管，頂起息肉所在部位，利于廣基息肉的完整切除。若內鏡下切除時出現穿孔、出血等并發癥，在腹腔鏡的監控下可及時進行止血、局部修補等處理，必要時可中轉行腹腔下腸段切除，預防病情的進一步發展。在行內鏡檢查及處理時，由于需要不斷打氣擴張腸管顯露視野，為了避免腸管過度充盈影響腹腔鏡觀察，可在病變部位近端使用無創腸鉗或巾帶夾閉腸管，同時調低腹腔鏡亮度，以免影響內鏡觀察［4］。

對于單純內鏡下無法切除的息肉，可在內鏡輔助腹腔鏡下行腸段切除。由于腹腔鏡通過器械操作，術者缺乏精細的觸覺，查找病灶難度較大。可通過內鏡進行即時準確的病灶定位，必要時在病灶處給予強光指示，腹腔鏡下用鈦夾標記息肉所在位置。對于家族性息肉病患者，通過內鏡可明確息肉的分布范圍，從而確定切除腸段范圍。但大腸息肉屬于良性病變，故切除范圍不宜過大。同時行內鏡檢查定位后需要將腸腔內所注射液體、氣體充分吸出，以免影響腹腔鏡操作。

綜上所述，纖維結腸鏡與腹腔鏡聯合治療大腸息肉可為術者提供更全面的探查術野、更準確的定位、更完善的治療方案，同時也減少了患者的創傷及痛苦。

［1］ 曾慶貴，潘 越.大腸息肉的內鏡下治療［J］.中國內鏡雜志，2007，13(8):885 －886.

［2］ Higham PD，Hilton CJ，Aitcheson JD，et al.Dose QT dispersion reflect dispersion of ventricular recovery［J］.Circulation，1992，86(4):392.

［3］ Hoffman GC，Baker JW，Fitchett CW，et al.Laparoscopic assisted colectomy.Initial experience［J］.Ann Surg，1994，219(6):732 －740.

［4］ 虞正鑫，陳春國，胡 偉，等.腹腔鏡與結腸鏡聯合診治復雜性大腸息肉臨床觀察［J］.中國醫藥，2007，2(12):748.

R 574.6

B

1673-6575(2012)06-0624-02

陳詩偉(1981～)，男，研究生，主治醫師，研究方向:結直腸癌、痔瘺及便秘等大腸肛門疾病的外科研究。

2012-08-10

2012-10-15)