中青年單側自發性氣胸同期行雙側微創手術治療的臨床研究▲

劉勝中 叢 偉 曾富春 薛 洋 王雪海

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心胸外科，成都市 610072)

中青年單側自發性氣胸同期行雙側微創手術治療的臨床研究▲

劉勝中 叢 偉*曾富春 薛 洋 王雪海

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院心胸外科，成都市 610072)

目的探討中青年單側自發性氣胸患者同期行雙側微創手術治療的可行性、安全性及有效性。方法628例中青年單側自發性氣胸患者行經腋下小切口(LAT)或電視胸腔鏡(VAT)同期行雙側肺大皰切除和胸膜固定術。結果術中發現所有患者雙側均存在肺大皰，且大部分對稱存在。全組手術時間(101.4 ±47.8)min，術中失血量(31.5 ±19.3)mL;術后保留胸引管時間(3.5 ±1.4)d，術后住院時間(4.5 ±3.5)d。術后隨訪 432 例(68.8%)，隨訪(35.7 ±10.1)個月，2 例(0.5%)復發氣胸。結論中青年單側自發性氣胸患者往往雙側肺葉都有相對稱的肺大皰病變存在，主要位于上葉尖段;同期行雙側肺大皰切除術，能有效地預防氣胸復發和對側發作氣胸，安全性高，療效確切。

自發性氣胸;中青年;電視胸腔鏡;肺大皰切除術;胸膜固定術

傳統保守方法治療自發性氣胸復發率高，外科手術是治愈自發性氣胸最有效的方法［1～3］。但是，部分患者術后對側氣胸亦可發作，需要再次手術。為了治愈氣胸并防止對側氣胸發作，2003年 3月至 2011年 12月，我科對628例中青年單側自發性氣胸患者經腋下小切口(limited axillary thoracotomy，LAT)或者電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopy，VAT)同期行雙側肺大皰切除和胸膜固定術，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組共628例單側自發性氣胸患者，男557例(88.7%)，女 71 例(11.3%);年齡 14 ～41 歲，平均(23.1 ±9.6)歲，其中18 ～28歲患者465 例(74.0%)，學生366例(58.3%)。在搬重物、劇烈咳嗽或者運動時發病者145例(23.1%)，無明確誘因者 483 例(76.9%)。首次發生氣胸者 402例(64.0%)，≥2次發生氣胸者 226例(36.0%)，最多發生5次;121例(19.3%)已行胸腔穿刺抽氣術，165例(26.3%)已行胸腔閉式引流術。胸痛、胸悶、氣促為主要癥狀;患者氣管均向健側移位，患側叩診呈鼓音，呼吸音減低或者消失。術前均通過胸部X線片和胸部薄層CT掃描檢查確診。胸部X線片提示肺壓縮約20% ～100%，285例(45.4%)可見明顯肺大皰，73例(11.6%)合并血胸;氣胸位于左側 448 例(71.3%)，右側180例(28.7%)。495例(78.8%)胸部薄層 CT掃描發現患側有肺大皰，266例(42.4%)發現對側有肺大皰。628例患者均愿意同期行雙側微創手術，并簽署了知情同意書。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉，術中單肺通氣。取標準開胸式側臥位，完成氣胸側手術后翻轉體位再行對側手術，術側上肢上抬90度懸吊固定。經LAT徑路手術的患者選擇腋下第3或者第4肋間隙3～5 cm小切口入胸，血氣胸患者先止血，再詳細探查各肺葉的情況，尋找肺大皰和肺漏氣的部位，肺大皰和漏氣部位不明顯時采用膨肺、試水等辦法確定手術靶區及手術方法;用切割縫合器或者殘端閉合器切除或者閉合明顯肺大皰，對較小的肺大皰采用絲線縫扎或者結扎處理。經VAT手術的患者于腋中線第6或者第7肋間隙戳孔，放入胸腔鏡探查，并于第3或者第4肋間隙腋前線和肩胛下角線下一肋間隙分別戳孔進行手術，采用腔鏡用直線切割縫合器切除肺大皰。肺切緣噴灑生物蛋白膠或者瞬康膠防止出血和漏氣。處理完肺大皰后常規用碘酒紗布涂擦第4肋間隙以上壁層胸膜和肺臟表面行胸膜固定術。關胸前請麻醉醫生膨肺檢查有無漏氣(壓力≤30 cmH2O)，并于第6或者第7肋間隙腋中線處安置胸引管一根，深達胸腔頂部。

2 結果

術中探查發現628例患者雙側均存在肺大皰，且大部分對稱存在。肺大皰位于上葉尖段568例(90.4%)，位于上葉尖段和下葉背段40例(6.4%)，位于中葉或者下葉背段20例(3.2%)。所有患者切除的雙側肺組織術后經病理檢查證實均為肺大皰。

經LAT手術者374例(58.0%)，經 VAT手術254例(42.0%)。全組手術時間(101.4 ±47.8)min，術中失血量(31.5±19.3)mL;術后胸引管無氣體溢出，每日胸引量少于100 mL;復查胸部X線片提示肺復張良好(肺壓縮＜20%)，即拔除胸引管，平均保留胸引管時間(3.5 ±1.4)d;術后住院時間(4.5 ±3.5)d。術后并發復張性肺水腫3例、胸內出血1例，切口愈合不佳3例，均治愈出院，無手術死亡病例。術后通過門診及電話隨訪432例(68.8%)，隨訪(35.7 ±10.1)個月，2 例(0.5%)復發氣胸。

3 討論

自發性氣胸主要見于中青年患者，特別是身材瘦長或者扁平胸廓體型者較易發生，常為單側發病，其主要病理基礎為肺大皰破裂［4］。張韶巖和葉芃等報道［5，6］，絕大多數自發性氣胸患者的肺大皰位于上葉尖段。關于其病因，有學者認為瘦長體型患者由于肺的快速生長而引起肺尖局部缺血，易發生營養性血供障礙，再加上肺尖部通氣量較大，易導致肺泡彈力纖維破壞而形成肺尖部大皰;瘦長體型患者雙肺上葉特別是肺尖部胸膜腔負壓大于肺底，肺尖傳導的壓力高，致使擴張的肺泡破裂形成氣胸［7］。另有學者研究表明［8］，胸廓結締組織和肺彈力纖維發育異常引起胸廓和肺組織生物力學改變，可能是扁平胸廓青少年易發生自發性氣胸的一個主要原因。所以，在中青年自發性氣胸患者中，雙側肺尖部肺大皰形成最多見，有部分患者雖以單側氣胸就診，但對側也有單發性氣胸史，本組有32例(5.1%)患者對側曾發生過氣胸。由于CT對肺大皰診斷的準確率高，特別是高分辨薄層CT掃描更易于發現肺大皰［9］。因此，可對中青年單側自發性氣胸患者進行高分辨薄層CT掃描，以便發現對側肺大皰，為同期進行雙側手術治療提供依據。本組所有患者均行胸部薄層CT掃描，發現495例(78.8%)患側有肺大皰，266例(42.4%)對側有肺大皰;術中探查也發現肺大皰主要位于上葉尖段，與文獻報道相符合［5，6］，且基本上雙側對稱存在。

對于40歲以下的原發性雙側肺大皰患者，韋兵等［9］主張雙側肺大皰一期手術切除。既往切除雙側肺大皰多采用同期胸骨正中切口，以及標準后外側切口的同期分側手術或者分期分側手術，但三者都存在手術創傷大、出血多、術中操作復雜、開胸及關胸時間長、術后疼痛明顯、康復期相對延長等缺點，且胸骨正中切口同期手術肺功能恢復較分期手術更慢。隨著微創手術的廣泛開展，上述傳統手術方式的缺點顯得更加突出［10］。目前我們采用的主要手術方式為經LAT或者VAT行雙側肺大皰切除術，這兩種手術方式對患者的創傷均較小［5，11，12］。同期雙側手術對患者肺功能影響不大，并且消除了患者對側發生氣胸的隱患，達到了根治并預防氣胸發生的目的。本組患者的治療結果顯示，中青年單側自發性氣胸患者同期行雙側微創手術治療，具有如下優點［13～15］:①徹底治愈患側氣胸，并可有效地預防對側發生氣胸。②手術創傷小，術中出血量少，切口美觀，術后疼痛輕。③胸壁損傷小，對肺功能影響小。④胸引管保留時間短，平均3.5 d即可拔除，可使患者早期離床活動，康復快，便于患者盡早恢復學習或者工作。⑤住院時間短。本組患者術后平均住院時間4.5d，明顯短于國內文獻報道的住院時間［10，16］，節省了費用。⑥療效確切，手術并發癥少，安全性高。本組術后僅7例(1.1%)出現并發癥，隨訪的432例中也僅有2例(0.5%)復發氣胸，安全性和有效性均高。⑦一次手術解決雙側疾患，減少了經濟支出，節省了醫療資源，又避免了二次手術的痛苦［9，17，18］。

總之，由于自發性氣胸以中青年人為主，尤其是以學生多見(本組58.3%)，心肺功能一般正常;即使輕度肺功能受損，也多是肺部受壓或者懼怕疼痛所致，手術后可以改善。因此，只要患者心肺功能能夠耐受雙側微創手術，中青年單側自發性氣胸患者均可以考慮同期雙側微創手術。

［1］ 陳乾坤，丁嘉安，高 文，等.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸150例［J］.中國微創外科雜志，2005，5(8):625 －626.

［2］ 車成日，韓京軍，崔虎山，等.電視胸腔鏡下手術治療自發性氣胸152 例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(3):174.

［3］ Ng CS，Wan S，Yim AP.Paradigm shift in surgical approaches to spontaneous pneumothorax:VATS［J］.Thorax，2004，59(4):357.

［4］ 劉倫旭，周清華，陳桂枝，等.青年自發性氣胸、血氣胸的臨床分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2001，8(2):136 －137.

［5］ 張韶巖，張志泰，區頌雷，等.手術治療自發性氣胸318例［J］.心肺血管病雜志，2005，24(3):162 －164.

［6］ 葉 芃，陳國興，楊 勇，等.兩孔法電視胸腔鏡手術治療青年人自發性氣胸［J］.中國內鏡雜志，2004，10(2):92，94.

［7］ 顧愷時.顧愷時胸心外科手術學［M］.上海:上海科學技術出版社，2003:764.

［8］ 張其剛，譚 勝，張曉峰，等.扁平胸廓青少年自發性氣胸發病原因的生物力學研究［J］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(3):163－165.

［9］ 韋 兵，何建行，楊運有，等.雙側肺大皰電視胸腔鏡手術治療的策略與效果［J］.現代臨床醫學生物工程學雜志，2003，9(2):113－114.

［10］劉 鋒，莫緒明，鄒 衛，等.雙側肺大皰同期電視胸腔鏡外科治療53例分析［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2007，27(5):511－514.

［11］羅玉忠，何 巍，廖壽合.電視胸腔鏡手術與開胸手術治療自發性氣胸的對比研究［J］.微創醫學，2010，5(3):214 －215.

［12］羅亦艮，何武劍.胸腔鏡輔助小切口治療自發性氣胸的臨床效果分析［J］.微創醫學，2010，5(4):355 －356.

［13］朱曉楓，范 軍，馬冬春，等.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸(附126 例報告)［J］.中國微創外科雜志，2008，8(7):116，216.

［14］張宏偉，李乃斌，劉惠萍，等.電視胸腔鏡技術治療雙側肺大皰［J］.中國內鏡雜志，2005，11(8):854 －855.

［15］肖藹杰，陳中堅，魏志洪，等.電視胸腔鏡輔助小切口同期切除雙側肺大皰18例的療效分析［J］.廣東醫學院學報，2005，23(1):52－53.

［16］馬國棟，許棟生，鄒 衛.雙側肺大皰經電視胸腔鏡同期手術切除［J］.臨床肺科雜志，2002，7(4):76 －77.

［17］ 何建行，楊運有，陳滿萌，等.雙側胸腔同期一次胸腔鏡手術33 例［J］.中華胸心血管外科雜志，1997，13(4):196 －198.

［18］沈根海，高泉根，吳國良.胸腔鏡同期治療雙側肺大泡16例體會［J］.微創醫學，2009，4(4):428 －429.

The clinical study of homeochronous bilateral minimally invasive surgery for young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patients

LIU Sheng-zhong，CONG Wei，ZENG Fu-chun，XUE Yang，WANG Xue-hai(Cardiothoracic Surgical Department of Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People's Hospita，Chengdu 610072，Sichuan，China)

ObjectiveTo investigate the feasibility，security and effectiveness of homeochronous bilateral minimally invasive surgery for young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patient.Methods628 cases of young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patients were underwent homeochronous bilateral pulmonary bulla resection and pleurodesis by limited axillary incision or video-assisted thoracoscope.ResultsPulmonary bulla was found in bilateral lung lobe of all patients.For most patients，pulmonary bulla distributed in bilaterallung lobe symmetrically.The operation time was mean(101.4 ±47.8)minutes.The quantity of blood loss during operation was mean(31.5 ±19.3)milliliters.Thepostoperative keeping time of intrathoracic drain tube was mean(3.5 ± 1.4)days，and the postoperative hospital stay was mean(4.5 ± 3.5)days.432 patients were followed-up(35.7 ± 10.1)months，and 2 patients recurred pneumothorax.ConclusionSymmetrical pulmonary bulla usually locates in bilateral lung lobe of young and middle-aged unilateral spontaneous pneumothorax patient，mainly in apicale segmentum of superior lobe.Homeochronous bilateral pulmonary bulla resection by minimally invasive surgery can prevent pneumothorax recurring in operative side and pneumothorax occurring in heterolateral side effectively.The security is high and the curative effect is exact.

Spontaneous pneumothorax;Young and middle-aged;Video-assisted thoracoscopy;Pulmonary bulla resection;Pleurodesis

R 561.4

A

1673-6575(2012)06-0587-03

四川省衛生廳科研課題(編號:100529)

劉勝中(1981～)，男，碩士，主治醫師，研究方向:微創心胸外科。*

2012-08-09

2012-10-12)