德國醫(yī)療保險制度對我國的啟示

■翁玉虎

社會醫(yī)療保險是指以立法形式通過強制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并由該人群的每一成員公平分擔，對由于疾病引起的純粹以補償醫(yī)療費用為目的存在的險種 （趙曼，2005）。德國是世界上最早實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的國家，經過一百多年的發(fā)展與改革，其經驗已相對成熟，對于我國醫(yī)療保險制度的改革，有重要的借鑒意義。

一、德國醫(yī)療保險制度

（一）德國醫(yī)療保險制度的概況

德國醫(yī)療保險制度主要由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大體系共同構成，其中前者為主，后者為輔，前者涵蓋的范圍非常廣泛，包括預防、醫(yī)療、藥品、康復等。除了公務員和自由職業(yè)者等人群外，凡是收入低于法定界限（2011年為年收入49500歐元）的德國公民必須投保法定醫(yī)療保險，沒有收入來源的家屬可以免費共同保險，繳費率為15.5%，由雇主和雇員各承擔7.3%和8.2%，患者不論繳費多少都可享受同等的醫(yī)療待遇。后者提供的醫(yī)療服務要比前者更為全面，繳費比例由私人保險機構決定。德國公民可以根據自己的收入和偏好，選擇適合自己的醫(yī)療保險體系。目前，德國擁有法定醫(yī)療保險公司600余家，覆蓋德國人口的近90%，加上覆蓋德國人口9%的私人醫(yī)療保險機構，99%的德國公民基本上都能享受到醫(yī)療保障。

（二）德國醫(yī)療保險制度的主要改革法案

19世紀80年代，俾斯麥當政下的德國政府相繼頒布了 《疾病社會保險法》、《意外災難保險法》、《老年與殘疾保障法》，標志著德國社會保障制度的誕生。20世紀70年代以來，特別是90年代東西德統(tǒng)一之后，為了解決參保人數的大幅增加、保險費入不敷出的矛盾，德國政府相繼出臺了一系列法案進行改革并取得了一定成效，見表1。

將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴展到全部人口；成立法定醫(yī)療保險機構聯(lián)合會；統(tǒng)一保費，建立聯(lián)邦健康基金；制定風險結構補償計劃；規(guī)定法定和私人保險公司必須提供面向所有參保人的基本醫(yī)療保險合同，改革醫(yī)生薪酬模式。

（三）德國醫(yī)療保險制度的主要特點

1、政府主導，法律規(guī)范。德國作為強制性社會保險模式的代表，政府在醫(yī)療保險上發(fā)揮主導作用主要表現(xiàn)在兩個方面：一是政府利用法律強制有參保義務的人參保，并出資幫助無力參保的特殊群體（如大學生、殘疾人、失業(yè)者等）參保；二是政府對于醫(yī)療保險機構采取自主管理，鼓勵競爭的模式，雖然不參與其具體事務，但是始終堅持以法律為依據解決醫(yī)療保險問題。表1可以反映出德國政府針對不同時期不同問題，不斷地制定相應的法律法規(guī)，并且監(jiān)督執(zhí)法，完善其醫(yī)療保險制度。

2、覆蓋范圍廣，較好的公平性。首先，在德國參保人不論繳費多少，都有享受同等醫(yī)療待遇的權力，對于沒有工作的參保人家屬和子女，不必繳納額外的保險費就可以自動納入到醫(yī)療保險的范圍；其次，德國的診所、醫(yī)院、設備等資源分布合理，城鄉(xiāng)之間差距不大，參保人就近就可享受到同質的醫(yī)療服務；而且德國的醫(yī)療保險的范圍非常廣泛，預防、診斷、康復幾乎全程覆蓋，較好地體現(xiàn)了其社會醫(yī)療保險的公平性。

表1 1992—2007年德國醫(yī)療保險主要法案（徐寧，湯小賓，2011）

3、醫(yī)藥分開。德國作為最早實行醫(yī)藥分開制度的國家之一，其中84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報銷的非處方藥，14%為不能報銷的非處方藥；16%的藥品由超市銷售，醫(yī)院可以銷售的藥品就微乎其微了，這就避免了醫(yī)生亂開大處方，從源頭上切斷了以藥養(yǎng)醫(yī)。

4、競爭原則和自由選擇權。在德國社會醫(yī)療保險體系中，醫(yī)療保險機構和醫(yī)療機構均是自主經營和自負盈虧的，參保人可以自由選擇，這就加速刺激了參保機構和醫(yī)療機構的競爭，提高了服務水平，也使醫(yī)療保險資源的利用更為合理。

二、我國醫(yī)療保險制度的主要問題

（一）政府定位不明確

政府定位不明確主要表現(xiàn)在三個方面：一是由于我國醫(yī)療監(jiān)管體系不健全，政府的醫(yī)療監(jiān)管部門與公立醫(yī)院關系過于密切，導致其沒有盡到監(jiān)管和約束醫(yī)療機構行為的責任；二是政府擁有公立醫(yī)療機構的包括人事、財務、基建等一系列權利，直接干預了醫(yī)療機構內部正常的運營和管理；三是在政府控制大部分醫(yī)療資源的情況下，對于公立醫(yī)療機構持保護態(tài)度，變相阻礙了其他所有制形式醫(yī)療機構進入醫(yī)療保險領域，降低了醫(yī)療保險領域的運行效率（胡宏偉,鄧大松，2008）。

（二）法律體系不健全

不僅僅是德國，很多國家的醫(yī)療保險制度都是先立法后付諸實踐。我國雖然在2011年7月1日實行了 《中華人民共和國社會保險法》，但是對于醫(yī)療保險的規(guī)定并不詳細，三種醫(yī)保模式（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合）也沒有上升到法律的層次，醫(yī)療保險的法律體系很不健全。

（三）政府衛(wèi)生費用支出低，城鄉(xiāng)投入差別大

根據《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2010》的統(tǒng)計顯示，2007年德國衛(wèi)生總費用占GDP的10.4%，我國只有4.5%，政府衛(wèi)生費用上我國的支出也一直不高，2009也只有27.2%，德國在2007年的時候就已經達到76.9%，遠遠高于我國同期水平，政府衛(wèi)生費用支出低也直接導致了老百姓看病貴的問題。而從2001年到2005年，政府衛(wèi)生支出在城鄉(xiāng)之間嚴重不均，從2006年開始，由于政府對于農村的衛(wèi)生投入加大，城鄉(xiāng)比開始由2006年的3.1下降到2008年的2.4。

（四）基層醫(yī)療資源缺失

德國醫(yī)療資源分布合理，患者可以就近就醫(yī)。根據 《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2011》的資料顯示，從 2009-2010年，我國基層社區(qū)醫(yī)療機構診療服務呈現(xiàn)負增長，三級醫(yī)院就診量的增長明顯高于一、二級醫(yī)院，跟目前基層醫(yī)療資源不足、所能提供的醫(yī)療項目有限有關，而基層醫(yī)務人員的服務水平也阻礙了患者順利選擇社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)。

三、完善我國醫(yī)療保險制度的對策

（一）明確政府的責任

第一，由于政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域負有不可推卸的責任，因而必須擔當主導責任，以確保基本醫(yī)療保障的公益性；第二，強化政府在規(guī)劃、管理、監(jiān)督等環(huán)節(jié)的政府職能；第三，充分發(fā)揮市場作用，在參保方式和就醫(yī)方式等方面給予自由選擇權（胡宏偉,鄧大松，2008）；最后，政府還需要認識到醫(yī)療的特殊性，正確處理好其與市場在醫(yī)療保險制度中的關系。

（二）加緊制定醫(yī)療保險相關法律

政府應盡快出臺專門有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)，界定公共醫(yī)療機構權利和義務，使醫(yī)療保險的管理有法可依，保障醫(yī)療保險制度的順利實施。

（三）加大財政投入，逐步減小城鄉(xiāng)差別

首先，我國應加大財政對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入；其次，政府可以通過財政預算補貼城鄉(xiāng)民眾參加公立的醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)療保險的全面覆蓋（顧昕，2010）；最后，政府應繼續(xù)加大對農村衛(wèi)生的支出，改善農村的醫(yī)療衛(wèi)生條件，作為一個農業(yè)人口大國，應首先確保滿足所有人的基本健康需要。

（四）控制醫(yī)藥費用增長

目前來說，雖然以藥養(yǎng)醫(yī)改革是個長期而艱巨的過程，但是筆者認為可以將醫(yī)生的基本工資按職稱標準大幅提高，其績效工資按工作時長和接診病人數量計算；而醫(yī)院藥房可以進行公司化經營，直接從藥廠招標，在藥品包裝上注明建議零售價，從而切斷中間經銷商的利益，這樣既可以降低醫(yī)藥費，又可以控制過度診療，即使提高掛號費用，受益者還是老百姓。

（五）加快社區(qū)衛(wèi)生建設，重視培養(yǎng)基層醫(yī)療人才

在基層衛(wèi)生建設上，政府可以采取以下兩點措施：

第一，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，加強基層醫(yī)療機構的基礎設施建設，充分發(fā)揮基層醫(yī)療在我國醫(yī)療保險中的作用；第二，鼓勵患者選擇社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)，可以適當給予患者基層就醫(yī)的優(yōu)惠政策，緩解大醫(yī)院的壓力。★