精細化管理在門診輸液安全防范流程中應用的效果

葉貞，歐陽愛聯(lián)，劉志森，唐建云，詹麗娜

（佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院 門診部，廣州 佛山 528305）

精細化管理在門診輸液安全防范流程中應用的效果

葉貞，歐陽愛聯(lián)，劉志森，唐建云，詹麗娜

（佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院 門診部，廣州 佛山 528305）

目的探討精細化管理在門診靜脈輸液安全防范流程中的應用效果。方法學習精細化管理的相關(guān)理論知識，應用根本原因分析法分析以往靜脈輸液發(fā)生的問題，制定各環(huán)節(jié)安全防范流程；進行培訓與考核后，實施并評價其效果。結(jié)果

［Nurs J Chin PLA，2012，29（6A）：55－57，60］

佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院，2010年門診量達208萬人次。醫(yī)院輸液室承擔7：30－18：00期間全院成人門診患者的輸液工作，日均輸液量350人次。工作量大、環(huán)境嘈雜、病種多樣、流動頻繁等因素，給輸液的安全管理帶來較大的難度。2010年7月起，我們以精細化管理的理論和方法作指導，運用根本原因分析法，針對以往靜脈輸液發(fā)生的問題，分析在各輸液環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的護理缺陷的原因，根據(jù)《2009年度患者安全目標》［1］，結(jié)合本科的工作特點，制定靜脈輸液各環(huán)節(jié)的安全防范流程，對輸液患者進行護理安全防范管理，歷經(jīng)1年的實踐，取得較好的成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 管理方法

1.1 確定缺陷的根本原因 組織護理人員學習精細化管理的相關(guān)理論知識。通過會議、講座、資料等各種形式學習精細化基本知識、流程管理、醫(yī)療糾紛防范、崗位分析、提高工作效率的方法及生產(chǎn)現(xiàn)場精細化管理方案［2］。經(jīng)過反復學習，使全室護士達成了精細化共識。運用根本原因分析法查找問題，組織科內(nèi)質(zhì)控組人員針對以往靜脈輸液發(fā)生的問題，運用魚骨圖從人、機、物、環(huán)、法等方面，分析在各輸液環(huán)節(jié)上出現(xiàn)護理缺陷的原因。列出與缺陷相關(guān)的直接原因，從教育、管理、流程中找出系統(tǒng)缺陷，確定缺陷的根本原因。（1）流程因素：流程設計不夠精確細致，指引不夠明確。（2）教育培訓因素：現(xiàn)場執(zhí)行培訓不夠。（3）溝通因素：護士的溝通、告知不足是缺陷的根本原因。立足原因制定精細化整改措施，由點到面、由線到面，優(yōu)化整個流程。

1.2 制定輸液各環(huán)節(jié)精細化安全防范流程

1.2.1 接單接藥流程 采用“查、問、聽、編、寫、告、交、找、指”的方式。即：向患者問好并接注射單，用籃子盛接藥物；由左至右、上至下順序查注射單，采用反問式的方法核對患者的姓名，患者回答正確后，查藥物質(zhì)量、數(shù)量。詢問患者的用藥史及病史（如回答用過該藥，則要詢問患者有無不良反應或者是過敏反應；如稀釋液是葡萄糖，要了解患者的血糖值）。在注射單正面左側(cè)頂頭處編號，在背面寫上接單的日期、時間、藥物數(shù)量、接單者姓名。告知患者輸液大概需要時間，將座位號牌交給患者。將藥籃拿到加藥室按序放置，如有異常應告知患者，然后打電話找主診醫(yī)生反饋患者的情況，并將結(jié)果告知患者，作相應處理。

1.2.2 備液寫標簽流程 采用“查、備、寫、標”的方式。即按左至右、上至下順序查對注射單，查藥物質(zhì)量、劑量、數(shù)量。檢查備液體查質(zhì)量，并寫標簽。格式為由上至下分四排書寫，第一排為姓名、性別、年齡，第二排為稀釋液名稱、劑量，第三排為藥物名稱、劑量（若劑量不是整瓶時，用綠色筆書寫劑量；在注射單的藥物劑量下用綠色筆劃橫線標識，給加藥者起提醒作用），第四排為日期。

1.2.3 加藥流程 采用“對、查、擺、加、記、放”的方式。即查對注射單與標簽書寫的內(nèi)容是否相符，并檢查液體、藥物質(zhì)量、數(shù)量。將液體按醫(yī)囑的先后順序疊放在近護士側(cè)的籃圍上（藥物按加入的先后縱擺放在藥籃左側(cè)，將注射單和標簽按前后縱放在藥籃右側(cè)）。拔開液體注入口保護帽（兩組以上液體，加完一袋再拔第二袋的保護帽），按規(guī)范抽吸藥物，加入前再查對注射單無誤后注入藥液（如為兩組以上的液體，每加完一組，將液體靠在藥籃對側(cè)的籃圍上，再加另一組液體）。查看注入藥物后液體的質(zhì)量，并消毒注入口、插管，將空藥瓶查對后放入小藥籃內(nèi)相應處。在注射單的簽名欄按日期／時間／姓名的格式記錄，在標簽的第四排按時間／姓名的格式記錄，并貼好標簽。將液體按順序平疊放藥籃內(nèi)，注射單平放在液體上，按順序放在待執(zhí)行區(qū)內(nèi)。

1.2.4 取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體流程 采用“擺、指、移、讀、視、查、對、寫、放、拿”的方式。即將注射單放在藥籃左側(cè)，護士左、右手示指分別指向注射單和液體外標簽，按左至右、上至下順序用同步移動、唱讀、注視法逐項查對注射單與液體外標簽書寫的資料是否相符。查液體種類、藥物是否相符，并將空藥瓶按醫(yī)療垃圾分類處理。對照注射單書寫巡視卡、輸液卡內(nèi)相關(guān)內(nèi)容，并按巡視卡、輸液卡、注射單順序夾入輸液夾后放入藥籃。雙手拿藥籃到輸液區(qū)執(zhí)行輸液。

1.2.5 核對患者身份流程 采用“找、對、查、反問、呼叫、確認”的方式。即按注射單的號數(shù)查找患者，并與患者核對座位號牌。查注射單并采用反問式核對患者名字，待患者說出自己名字后，再用呼叫式核對確認。

1.2.6 核對診斷、病史、用藥史流程 采用“詢問、聽”的方式。采用詢問式核對診斷，聽患者主訴以判斷癥狀與診斷是否相符。詢問其病史，若稀釋液是葡萄糖時，應詢問其血糖值；若有腹痛癥狀的女性育齡患者要詢問月經(jīng)史。此外，還應了解用藥史，如患者回答有用過，還應詢問患者有無不良反應以及過敏反應。如患者回答有，應詢問具體的藥名；若女性育齡患者使用對胎兒、小孩有影響的藥物時，要詢問患者是否懷有身孕或哺乳期。

1.2.7 輸液后安全告知流程 采用“告知、指導”的方式。即告知藥物作用、不良反應的具體癥狀、輸液注意事項，告知患者滴速調(diào)節(jié)的作用、穿刺肢體體位以及穿刺點觀察，并進行疾病相關(guān)保健知識的宣教。

1.2.8 巡視查對流程 采用“問、看、數(shù)、記”的方式。即詢問患者在輸液過程中有無不良反應，并抬頭看液體數(shù)量和質(zhì)量。注意觀察滴速是否相符，并用表檢查滴速。查看患者穿刺點膠布固定是否牢固、有無腫脹等，并記錄病情、巡視時間、滴速及簽名。

1.2.9 拔針后安全告知流程 采用“告知、指導”的方式。即告知患者拔針后注意事項，病情自我觀察方法、項目與內(nèi)容，以及穿刺點按壓的方法、時間等。

1.3 培訓、考核 將流程建立的意義、實施方法、評價方式等告知全科護士。對全科護士進行各流程應用程序的講述、情景模擬演示。制定各流程評價標準，進行情景模擬考核，要求人人考核達標。（1）每日定時對專項流程實施質(zhì)量進行檢查、評價，設立檢查記錄反饋本，做好記錄反饋工作。（2）每周定期對輸液綜合安全防范流程的實施質(zhì)量進行檢查、評價、記錄。（3）每月定期針對實施過程中存在的問題進行專項討論，制定改正的措施。（4）開展季度輸液安全無缺陷競賽活動。（5）每月統(tǒng)計患者對輸液工作滿意度。（6）實行輸液安全月獎懲制度。對能及時發(fā)現(xiàn)、有效阻止護理缺陷或不良事件發(fā)生者給予加分獎勵。對出現(xiàn)護理缺陷或差錯者，根據(jù)性質(zhì)給予扣分等處理。

1.4 效果評價 比較實施精細化管理流程前后同期各輸液環(huán)節(jié)護理缺陷發(fā)生情況以及患者滿意度。

2 效果

實施精細化管理流程后在接單接藥、加藥、取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體、輸液后安全告知、巡視等輸液環(huán)節(jié)護理缺陷發(fā)生明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表1）。實施精細化護理管理流程后，14名輸液護士中有6名護士獲季度無護理缺陷競賽獎4次，4名護士獲季度無護理缺陷競賽獎3次，3名護士獲季度無護理缺陷競賽獎2次。6名護士獲月安全獎12次，2名護士獲月安全獎11次，3名護士獲月安全獎10次，2名護士獲月安全獎9次，1人護士獲月安全獎8次。實施后患者滿意度由實施前的82%上升到98%。

表1 實施精細化管理流程前后同期各輸液環(huán)節(jié)護理缺陷發(fā)生率比較［n（%）］

3 體會

3.1 注重細節(jié)是避免和減少護理差錯的關(guān)鍵 護理工作繁重而瑣碎，存在許多容易被忽視和難以察覺的小隱患，稍微不注意也許就會釀成大錯誤。要做好護理質(zhì)量管理工作，首先要抓好細節(jié)管理，細節(jié)決定護理質(zhì)量的高低［3］。注重細節(jié)是精細化管理內(nèi)涵中的一項，我們將精細化管理的理念和方法應用到輸液安全管理流程上，重細節(jié)，重各環(huán)節(jié)具體的安全防范流程，強化細節(jié)管理。查對制度是臨床護理中必不可少的［4］。而在日常繁雜操作中，對查對制度的淡化是護理缺陷發(fā)生率較高的原因之一［5］。所以，將所執(zhí)行的查對工作細化到每一崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一個步驟，尤其體現(xiàn)在接單接藥、加藥、取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體、患者身份核對等環(huán)節(jié)上，根據(jù)各環(huán)節(jié)、各因素將精細化前移控制，對避免和減少護理差錯及事故的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用。

3.2 精細化管理需要不斷改進 精細化管理是工作習慣，通過“有意識”地引導、強化與推行，使精細化逐漸成為我們“潛意識”的行為［6］。管理不是控制和限制，也不僅僅是指揮別人，更重要的是幫助和指導別人，精細化管理就是指導別人的工作。靜脈輸液是門診注射室臨床護理人員每天必做的護理操作技術(shù)之一。靜脈輸液安全與否，直接影響到患者疾病治療情況與預后。所以，我們對輸液安全防范流程進行精細化設計，強化各環(huán)節(jié)的管理，明確各流程中崗位的工作范圍和職責，統(tǒng)一具體的流程指引，幫助護士把指引轉(zhuǎn)化為每一個具體的措施落實到工作中，培養(yǎng)護士“腦到、心到、行為到”，將“精細化”作為習慣；并且隨著不斷的實踐、檢查、評價，達到不斷的優(yōu)化與改進，實現(xiàn)運作精細化管理。

3.3 精細化管理能有效減少護理缺陷的發(fā)生 精細化管理中，要求每一種行為都有其合理的表現(xiàn)方式，如何做、何時做、做到什么程度？所以，在各環(huán)節(jié)流程的構(gòu)建中，我們運用根本原因分析法，對以往出現(xiàn)缺陷頻率高、數(shù)量多的環(huán)節(jié)，如接單接藥、加藥、取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體、輸液后安全告知、巡視等環(huán)節(jié)進行分析后，制定安全防范流程。每環(huán)安全防范流程的執(zhí)行中，職能和職責都要定位準確，對各環(huán)節(jié)都要規(guī)范清晰、有機銜接。通過制定與執(zhí)行的精確定位，完善輸液過程中各安全防范環(huán)節(jié)，從護理細節(jié)上有效地避免和減少不良事件的發(fā)生。在實施過程中，我們通過競賽活動、滿意度調(diào)查、月安全獎等激勵手段，有效地調(diào)動了護士的積極性和主動性，有力地推動了輸液安全防范流程的實施。

4 小結(jié)

精細化管理在門診靜脈輸液安全防范流程中的應用，能指導和幫助護士有效地規(guī)避護理不良事件的發(fā)生，保障患者的輸液安全，增加護士落實安全防范工作的責任心，促進護理質(zhì)量的提高和護患和諧關(guān)系的改善。

［1］中國醫(yī)院協(xié)會.2009年度患者安全目標［J］.中華護理雜志，2009，44（5）：444.

［2］姚小風.生產(chǎn)現(xiàn)場精細化管理全案［M］.北京：人民郵電出版社，2009：133－267.

［3］夏肖?，周芳.注重細節(jié)管理提高護理質(zhì)量管理［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2009，17（7）：654－655.

［4］李嫦珍，陳秀卿，陳愛雙.臨床科室護理管理核心制度執(zhí)行情況分析與討論［J］.當代醫(yī)學，2008，6（5）：16－17.

［5］楊蔓，李斌.雙人核對加患者參與查對在預防門診輸液差錯中的應用［J］.中國實用護理雜志：上旬版，2010，26（5）：75.

［6］蔣聯(lián)群，朱迎陽.精細化管理是醫(yī)院管理的好模式［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（6）：406－408.

［7］鄭玉鳳，楊玉霞，王瑩，等.詢問式查對在預防醫(yī)療差錯中的作用［J］.護理學雜志：外科版，2006，21（6）：51－52.

Application Effects of Fine Management on Building Safety Prevention Process for Outpatient Infusion

YE Zhen，OUYANG Ai－lian，LIU Zhi－sen，TANG Jian－yun，ZHAN Li－na（Outpatient Department，Guizhou Hospital，Shunde District，F(xiàn)oshan 528305，Guangdong Province，China）

ObjectiveTo discuss the application effects of fine management in outpatient transfusion in building safety prevention process.Methods Learning relevant theoretical knowledge of the fine management；Using method of the root cause analysis to analyze a series of previous problems of intravenous infusion；Making every link security process；Training and assessment；Implementation of evaluation.Results The nursing defects in outpatient transfusion was significantly lower than the group before implementation of fine management（P＜0.01）.Patients’satisfaction on infusion increased from 82%to 98%.Conclusion Application of fine management in outpatient intravenous infusion safety procedures can guide and help nurses to avoid nursing defects effectively，ensure the patients’intravenous infusion safety，increase the nurses’responsibility to implement safety guard against work and promote the improvement of the quality of nursing care and a harmonious relationship.

outpatient transfusion service safety；link；fine management；process

精細化管理實施后各環(huán)節(jié)輸液護理缺陷發(fā)生明顯降低，與實施前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；患者對輸液工作的滿意度由82%上升到98%。結(jié)論精細化管理在門診靜脈輸液安全防范流程中的應用，能指導和幫助護士有效規(guī)避護理不良事件的發(fā)生，保障患者的輸液安全，增加護士落實安全防范工作的責任心，促進護理質(zhì)量的提高和護患關(guān)系的改善。【關(guān)鍵詞】 門診輸液安全；環(huán)節(jié)；精細化管理；流程

R197.323

A

1008－9993（2012）6A－0055－04

2012－02－02

2012－05－08

葉貞，本科，副主任護師，主要從事臨床護理工作

郁曉路）