公司法人治理理論在公立醫院改革中的應用探討

□李建軍

（河南省人民醫院，鄭州 450003）

公司法人治理是公司制企業非常有效的制度安排，是資產所有者對經營者的一種監督和制衡機制，即通過制度安排，科學配置所有者與經營者之間的權利與責任關系［1］。公司治理包括內部治理和外部治理，內部治理即法人治理結構，它是一種科學、有效的管理制度和手段，能夠較好地解決所有權、決策權、經營權、監督權相互分離與制約的關系［2］。在現代產權理論和公司法人治理理論的指導啟發下，國有企業改革取得突破性進展，其成功經驗是：在政企分開、出資人制度到位的基礎上，國有企業建立起了規范的法人治理結構和科學法人治理機制［3］。公立醫院與國有企業雖然在經營目標方面有重大區別，但在產權屬性、管理理念、管理方法等方面有很多相同或相似之處，尤其是在公立醫院法人治理結構構建及產權制度安排方面值得學習借鑒。

衛生部部長陳竺在近期的全國衛生工作會議上為公立醫院管理體制的改革指明了方向：界定公立醫院所有者和管理者的責權，探索建立以醫院管理委員會為核心的公立醫院法人治理結構，公立醫院法人治理結構改革是調整公立醫院權利結構和運行機制的重大舉措［4］。目前，不管是公立醫院改革的實踐層面還是政策研究層面，建立公立醫院法人治理結構已成共識。但是，規范的公立醫院法人治理結構的建立需要具備兩個基礎性條件：一是建立出資人制度；二是有效實現管辦分離。

一、建立出資人制度

（一）出資人所有權和法人財產權分離

公立醫院現有的產權特征給公立醫院治理帶來兩種后果。一是缺乏對公立醫院經營者或管理者有效激勵約束機制，由于出資人所有權不明確，醫院法人財產權沒有得到有效執行，以及監管缺失，導致公立醫院經營管理者缺乏發展動力；二是公立醫院錯綜復雜的代理關系，造成代理成本極高，公立醫院的國有產權缺乏有效的代理人，使得與所有者（即全體居民）的個人利益脫節，不能有效反映所有者的訴求，造成公立醫院的發展脫離公益性的宗旨和目標［5］。因此，公立醫院的治理模式及管理體制必須改革，在確保公立醫院國有產權屬性情況下，建立公立醫院出資人制度，落實醫院法人產權地位，顯得既迫切又必要。

實行出資人所有權和醫院法人財產權的分離體現的是權利和責任的劃分。政府作為公立醫院的出資人，擁有醫院資產終極所有權，規劃醫院的發展方向，保證公立醫院的社會公益性和社會目標的實現，規范公立醫院法人治理結構，監督醫院資產運營情況，監督醫療服務的社會效果。醫院作為財產的經營者，是獨立的經營實體，依法享有包括國家在內的出資人投資形成的全部法人財產的占有權、使用權、處置權和收益權。在財務、人事、投資及日常管理中有自主權，享有內部機構設置權，人才招聘和勞動用工權、人事管理權、工資和績效分配權、固定資產處置權等。實現出資人所有權和法人財產權的分離，既能保障國家所有權的基本利益，又能落實公立醫院獨立的經營權。

（二）建立出資人制度

出資人制度是指一個具體人或者具體機構行使所有權各項權能的一組制度安排的集合，包括出資人代表制度、治理制度、經營管理制度、激勵與約束制度、收益分配和投資制度［6］。我國公立醫院現有管理體制中，政府作為出資人，存在多部門行使權力，而缺少人格化代表行使出資人的權利，公立醫院缺少有效的治理機制、監督機制和評價體系。

建立公立醫院出資人制度的基本原則是：將國家所有者代表集中到一個部門進行有效的管理，做到管人與管事統一，職責與人員到位，避免多頭代理，無部門負責的情況；所有者代表的權力和責任以及要承擔的風險對等。具體做法是設立一個獨立于衛生廳（局）之外的公立醫院管理機構，專門承擔政府對醫院國有資產的所有者職責，比如在試點城市改革中，洛陽市、北京市相繼成立醫院管理局，統籌公立醫院人財物，代表政府行使出資人權利。建立出資人制度涉及投融資體制、財政體制、干部人事任免體制等，不僅需要政府文件或制度安排，還需立法先行。要完善出資人和公立醫院之間的委托代理關系，還要建立一套科學考評體系，減少“道德風險”和“逆向選擇”的發生。如果不解決這個問題，其代理行為就不可能是“全心全意”、盡職盡責的［7］。

（三）出資人與政府各部門之間的關系

出資人到位，意味著出資人的職責、權利及機構在制度安排上到位，管人、管事、管資產集中于一身，出資人是國有資產人格化的代表，需要與政府相關各部門保持有效溝通和協調。首先要把握好出資人與國資委的關系。出資人是由國家或地方國資委授權，作為衛生系統國有資產授權的經營主體，負責經營管理區域內醫院的全部國有資產，對國資委承擔保值增值責任，國資委任免、考核出資人的主要負責人；對出資人而言，按照國有資產監督管理委員會的授權開展資產運作和資本投資等活動。其次把握好出資人與衛生局的關系，衛生局作為衛生行業管理部門，重點在于管理，主要體現在：建立對醫療機構、人員等要素的準入制度、醫療質量監管制度、患者的投訴和舉報制度、醫療機構的評審制度和向社會公布信息制度等。再次把握好出資人與公立醫院的關系，公立醫院接受出資人資金的注入，向出資人申報投資項目審批，并接受公立醫院改革指導。出資人負責經營管理本級醫療單位存量國有資產，確保良好的社會效益和合理的投入產出效益。

二、管辦分離

管辦不分是我國醫藥衛生體制改革始終沒有打開的結，困擾并制約了公立醫院改革與發展。作為醫療行業監管者的衛生行政部門既是教練員，同時也是裁判員；衛生行政管理部門無法客觀公正地行使其監管職能，維護公平競爭。所以，公立醫院出資人制度建立后，轉變政府職能，有效實現政事分開、管辦分離，便成為公立醫院改革的探路之舉及現實選擇［8］。

（一）科學界定衛生行政部門職能

科學發展觀為醫療衛生事業改革帶來了機遇，也為轉變政府職能創造了條件。轉變衛生行政部門的政府職能，既是政府體制改革需要，也是醫藥衛生體制改革的重要內容。衛生行政部門主要職能包括：制定疾病預防控制戰略，針對主要公共衛生問題，包括艾滋病、結核病、血吸蟲病等重大傳染病及新發傳染病，制定預防控制戰略，制定影響居民健康的主要慢性非傳染性疾病的控制戰略；加大衛生投入，改善衛生籌資結構和衛生資源配置，確保全體人民平等地獲得公共衛生服務，平等地享有獲得基本醫療服務的機會；制定衛生事業發展規劃，建立與社會主義市場經濟體制相適應的醫療服務體系；加強衛生立法和執法監督工作，用法律法規保障公共衛生安全和衛生服務質量，維護市場秩序；建立公共衛生保障體系；建立社會健康保障體系，完善城鎮職工醫療保險制度、新型合作醫療制度、醫療救助制度等。

（二）有效實現管辦分離

所謂管辦分離，是指衛生行政主管部門按照有進有退、有所為有所不為的原則，把“辦”醫院的功能剝離出去，不再當醫院的“總院長”；與此同時，通過法律法規、衛生政策及必要的行政手段加強宏觀管制，實行全行業管理，從而使“管”者、“辦”者集中精力，各司其職，達到管辦分開的目的［9］。

實現公立醫院的管辦分離，首先要政資分開，所謂政資分開，就是要建立以國有資產管理部門為主體的衛生國有資產管理體系，實現國有資產所有者職能與社會經濟管理職能的分開。其次要政事分開，政事分開主要是指政事職能分開，政事機構編制分開、政事管理方式分開及政事經費分開，衛生事業單位不再承擔任何衛生行政職能，而是建立一套符合事業單位自身特點的管理方式，籌資渠道可以朝多元化方向發展。公立醫院政事分開的核心是界定政府在衛生領域提供公共服務的角色，劃清政府與市場的界限，公立醫院運行應依法依規獨立經營管理并承擔管理風險和責任。

三、公立醫院法人治理改革的探索

2004年之后，蘇州、無錫等地先后實施了公立醫院管辦分離改革，改革的核心內容是轉變政府職能，將衛生局原來既“管醫院”又“辦醫院”的職能一分為二，將辦醫院的職能交給醫院管理中心。醫院管理中心與衛生局同級別，互不隸屬，醫院管理中心經市政府授權，代表市政府來經營管理所屬國有醫院的資產和業務，在市政府的領導下接受衛生行政部門的行業管理。實行“管辦分離”后，衛生主管部門的管理模式逐步轉變，由微觀管理逐步向宏觀管理過渡；醫院的經營管理自主權得到保證和落實，院長和其他管理人員的積極性得到調動和發揮，醫院主動適應市場、調整服務結構的能力得到提升［10］。公立醫院試點城市改革推進以來，從上海申康管理模式，到北京、洛陽成立醫管局，這些試點城市的改革在不同程度上實現了“管辦分離”，明確了政府和醫院、醫院內部權力機構之間的關系，一定程度上實現了政府（出資人）舉辦醫院的公益性目標。但是，在建立公立醫院出資人制度方面還沒有涉及，在落實公立醫院獨立法人地位、建立公立醫院法人治理結構方面還有很多工作需要探索研究。

公立醫院改革的實踐表明，在公立醫院法人地位沒有落實之前，要實現醫改要求的政事分開、管辦分開、醫藥分開等幾個分開是很難的。因為，公立醫院管理體制改革最基礎就是管辦分離，即監管與舉辦分開，管辦分離的制度基礎是建立公立醫院出資人制度。出資人制度是解決公立醫院所有權與法人財產權分離，落實公立醫院獨立法人地位，從而為建立以醫院管理委員會或醫院理事會為核心的公立醫院法人治理結構奠定制度基礎。綜上所述，建立公立醫院出資人制度和實現管辦分離，是公立醫院法人治理結構構建的基礎條件，也是公立醫院改革突破口。出資人所有權和醫院法人財產權分離，可以確保高效的出資人制度的建立，為醫療衛生行政部門的職能轉變，實現管辦分離創造重要的基礎條件，從而推動公立醫院法人治理結構的最終建立和完善。

［1］李維安.公司治理［M］.天津：南開大學出版社，2001：24─28.

［2］吳小南，等.淺議公立醫院法人治理結構與醫院管理體制改革［J］.福建醫科大學學報（社會科學版），2007，（2）：4.

［3］張維迎.企業理論與中國企業改革［M］.北京：北京大學出版社，1999：60─86.

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［5］李建軍.公立醫院法人治理機制研究［M］.鄭州：河南人民出版社，2008：85─86.

［6］葉露，胡善聯.公立醫院出資人制度及其治理結構［J］.中國衛生資源，2005，（3）：105─107.

［7］王大慶.建立國有資產出資人制度需解決的問題［N］.金融時報，2003-03-31（09）.

［8］胡文鵬.公立醫院改革的探路之舉［N］.經濟日報，2011-08-03（03）.

［9］吳敏.我國城市公立醫療機構管理體制的目標模式構建［J］.中華醫院管理雜志，2006，（12）：5─8.

［10］雷海潮，等.公立醫院托管改革的實踐與啟示［J］.中國醫院管理，2003，（12）：459─462.