鄰關(guān)節(jié)骨囊腫的影像診斷與鑒別診斷

張慶華，夏 鵬，楊忠保，侯安海，何世明，劉 棟，王國(guó)祥

（1.江蘇省溧水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 溧水 211200；2.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 無錫 214001）

鄰關(guān)節(jié)骨囊腫又稱骨內(nèi)腱鞘囊腫，是一種局限于鄰近關(guān)節(jié)部位的骨內(nèi)良性腫瘤樣病變，國(guó)內(nèi)外對(duì)其影像學(xué)特征的報(bào)道較少，本文回顧性分析了經(jīng)病理證實(shí)的14例病例的影像特點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及影像診斷水平。

1 材料和方法

本組14例中，男8例，女6例，年齡16～71歲，平均45.3歲。14例共15個(gè)病灶，發(fā)生于月骨3個(gè)、腕舟狀骨1個(gè)、股骨頭2個(gè)、股骨頸2個(gè)、髖臼2個(gè)、股骨內(nèi)側(cè)髁1個(gè)、脛骨近端1個(gè)、腓骨頭1個(gè)、距骨1個(gè)、髕骨1個(gè)。其中1例為多發(fā)性，位于股骨頭及股骨頸。

8例患者為無明顯誘因下出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛不適，活動(dòng)后加劇，其中4例有明確的既往外傷史，病程最長(zhǎng)者有一年半左右；6例無明顯臨床不適癥狀，為創(chuàng)傷后檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

全部病例術(shù)前均行X線攝片，11例行CT掃描及MPR檢查，8例行MR檢查，其中5例同期行CT及MR檢查。X線攝片采用Canon RADSPEEDM/CXDI-50G DR機(jī)，電壓40～ 65 kV，電流100～250 mAs。CT掃描使用Toshiba Aqulion 16螺旋CT機(jī)，電壓120 kV，電流250～350 mAs，層厚2～3 mm，層距2～3 mm，螺距1.0，矩陣512×512；MPR后處理使用Vitra 2工作站進(jìn)行，重組層厚、間隔均為1.0 mm，獲得冠狀面、矢狀面骨窗與軟組織窗重組圖像。MR檢查采用 Hitachi AIRIS-II 0.3T核磁共振儀，F(xiàn)SE T2WI：TR/TE 3 600～4 000 ms/ 80～125 ms，SE T1WI：TR/TE 400～460 ms/25～28 ms，脂肪抑制序列 （水脂分離）：TR/TE 400 ms/17 ms；層厚及層距分別為3～5 mm、4～6 mm。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)

15個(gè)病灶均表現(xiàn)為鄰近關(guān)節(jié)面的骨內(nèi)圓形、類圓形或不規(guī)則形低密度透亮區(qū)，邊緣清晰，伴有薄環(huán)形硬化邊，最大直徑0.5～3.5 cm，單房12個(gè)（圖1），多房3個(gè)（圖2，3），1個(gè)病灶與關(guān)節(jié)腔相通（圖1），相鄰關(guān)節(jié)間隙均無狹窄性改變。

2.2 CT表現(xiàn)

CT檢查及MPR圖像均能很好地顯示出病灶的邊緣及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)（圖1～3）。11例共12個(gè)病灶，最大直徑0.7～4.2cm，多房8個(gè)，單房4個(gè)，與關(guān)節(jié)腔不相通9個(gè)，相通3個(gè)，全部病灶均見硬化邊，無膨脹性改變，8個(gè)病灶有長(zhǎng)短不等的骨嵴，病灶中心密度差異較大，平均CT值為16～90 HU，未見骨膜反應(yīng)，鄰近軟組織內(nèi)未見異常改變。

2.3 MR表現(xiàn)

8例共9個(gè)病灶，信號(hào)較均勻，邊緣見完整或不完整的低信號(hào)環(huán)，最大直徑0.8～2.5 cm，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI及脂肪抑制序列均呈高信號(hào)，2個(gè)病灶與關(guān)節(jié)腔相通，鄰近關(guān)節(jié)形態(tài)正常，周圍軟組織信號(hào)無異常（圖2）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制和病理特征

鄰關(guān)節(jié)骨囊腫過去名稱較多，曾稱為骨膜下腱鞘囊腫、骨內(nèi)滑膜囊腫、骨內(nèi)黏液囊腫、軟骨下滑液囊腫等。1972年WHO將其統(tǒng)一命名為“鄰關(guān)節(jié)骨囊腫（骨內(nèi)腱鞘囊腫）”，其定義為：發(fā)生于鄰近關(guān)節(jié)軟骨下骨組織內(nèi)的、由纖維組織構(gòu)成的良性囊性病變，伴有廣泛黏液樣變，常為多房性；影像學(xué)上表現(xiàn)為邊界清楚、邊緣有硬化帶的溶骨性病變[1]。以往一直認(rèn)為本病是罕見病變，但隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展以及手術(shù)病例的增多，不斷有病例見諸報(bào)道[2-7]。

本病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能的病因主要有以下幾種：鄰近軟組織腱鞘囊腫向骨內(nèi)侵蝕所成；骨內(nèi)成纖維細(xì)胞化生、增殖并分泌黏液所形成；骨表面長(zhǎng)期機(jī)械性應(yīng)激反應(yīng)和輕微損傷導(dǎo)致的骨內(nèi)血液循環(huán)障礙而發(fā)生的黏液變性；滑膜通過外傷后的關(guān)節(jié)軟骨缺損處疝入骨內(nèi)形成囊腫[5，8-10]。

圖1 男，43歲，右腕部疼痛1年余，無明確外傷史。圖1a，1b：DR平片，示月骨內(nèi)見類圓形囊性低密度灶，邊緣伴環(huán)形硬化，局部見裂隙與關(guān)節(jié)腔相通（箭）。圖1c，1d：分別為CT MPR冠狀位、矢狀位圖像，更清晰顯示了病灶的形態(tài)、硬化環(huán)、內(nèi)部的骨棘及與關(guān)節(jié)相通的裂隙。 圖2 男，71歲，右踝關(guān)節(jié)酸痛不適3月余，1年前踝關(guān)節(jié)有扭傷史。圖2a：DR平片，示右距骨穹窿關(guān)節(jié)面下見囊性低密度結(jié)節(jié)，邊緣伴環(huán)形硬化環(huán)（箭）。圖2b：為CT橫軸位，示距骨關(guān)節(jié)面下多房囊性結(jié)節(jié)，邊緣伴環(huán)形硬化。圖2c，2d：分別為MR T1WI、T2WI圖，示結(jié)節(jié)灶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，內(nèi)見低信號(hào)分隔，邊緣伴環(huán)形低信號(hào)硬化環(huán)（箭）。 圖3 男，24歲，左膝關(guān)節(jié)不適1年余，無明確外傷史。圖3a，3b：分別為DR平片正、側(cè)位，示髕骨左上部見囊性低密度結(jié)節(jié)灶，內(nèi)見分隔影，邊緣伴薄環(huán)形硬化（箭）。圖3c，3d：分別為CT MPR矢狀位、冠狀位圖像，更清晰地顯示了病灶的形態(tài)及其內(nèi)部的分隔。Figure 1.Male 43 years old,complaining of pain in the right wrist for one more year,without definite trauma previously.Posteroanterior and lateral DR radiographs(Figure 1a,1b)of the right wrist showed a well-defined radiolucent lesion of the lunate bone with a sclerotic border and a fissure connecting the articular cavity(arrow).Coronal and sagittal view of CT MPR(Figure 1c,1d)demonstrated the features of the lesion more clearly. Figure 2. Male,71 years old,complaining of pain in the right ankle for three more months,with ankle sprained one year ago.Anteroposterior DR radiographs(Figure 2a)of the right ankle showed a well-defined radiolucent lesion of the astragaloid bone with a sclerotic border(arrow).Axial CT(Figure 2b)demonstrated the well-defined multilocular lesion under the articular surface,with a ringlike sclerotic border.The lesion had low signal intensity on MR T1WI(Figure 2c)and high signal on T2WI(Figure 2d),with low signal septation and sclerotic border(arrow). Figure 3.Male,24 years old,complaining of indisposition in the left knee for one more year,without definite trauma previously.Anteroposterior and lateral DR radiographs(Figure 3a,3b)of the left knee showed a well-defined cystic lesion of the patella with a thin ring-like sclerotic border and septation(arrow).Sagittal and coronal view of CT MPR(Figure 3c,3d)demonstrated the features of the lesion more clearly.

組織學(xué)上其與軟組織腱鞘囊腫表現(xiàn)相同：囊腫由纖維組織構(gòu)成并伴有廣泛的黏液樣變性，囊壁由光滑、致密的纖維組織構(gòu)成，內(nèi)面主要為被覆纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞和小血管，無上皮細(xì)胞內(nèi)襯，囊內(nèi)容物為膠凍狀、黏液樣物質(zhì)[8]。若臨床術(shù)中遺漏觀察囊內(nèi)半透明的膠凍樣黏液成分，而將刮出的纖維結(jié)締組織壁送檢病理，病理科醫(yī)師僅依據(jù)囊壁組織學(xué)所見而誤診為單純骨囊腫[11]，這也可能是認(rèn)為本病發(fā)病率低的原因之一。

3.2 臨床特點(diǎn)和分型

臨床癥狀缺乏特征性，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)鈍痛，活動(dòng)后加重，局部或有腫脹，病程數(shù)月至數(shù)年不等。部分病例無明顯癥狀，為偶然發(fā)現(xiàn)。部分病例有既往外傷史。體檢一般無明顯發(fā)現(xiàn)，有時(shí)有局部輕壓痛。本組有11例出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位的鈍痛，4例有明確的外傷史。Grey等[12]報(bào)道本病好發(fā)年齡在20～40歲，但年齡跨度較大，14～73歲間均可發(fā)病，男性多見，本組年齡及人群分布特點(diǎn)與此相符。

本病以髖、膝、踝和腕關(guān)節(jié)為好發(fā)部位[2]，多位于骨骺或鄰近關(guān)節(jié)的軟骨下骨內(nèi)，也可發(fā)生于干骺端。少見部位有尺骨鷹嘴、跟骨、手足短管狀骨、肩關(guān)節(jié)周圍及顳頜關(guān)節(jié)等，有文獻(xiàn)報(bào)道可多發(fā)于腰骶椎[13]。病變多為單發(fā)，但有文獻(xiàn)報(bào)道腕骨、脛骨近端的病變呈雙骨對(duì)稱性發(fā)病[9，14-15]。

根據(jù)病變發(fā)生在骨內(nèi)外和骨皮質(zhì)的關(guān)系，Schajowicz等[2]將本病分為兩型：原發(fā)型，囊腫與關(guān)節(jié)腔不相通；穿透型，囊腫與關(guān)節(jié)腔相通。Salzer等[16]則將其分為：Ⅰ型，囊腫緊貼于骨或侵蝕骨皮質(zhì)；Ⅱ型，囊腫發(fā)生于骨內(nèi)。目前多采用Schajowicz分型，根據(jù)該分型，本組有12個(gè)病灶屬于原發(fā)型，3個(gè)病灶屬于穿透型，且3個(gè)病灶中有2個(gè)位于腕關(guān)節(jié)。

3.3 影像學(xué)特征

鄰關(guān)節(jié)骨囊腫發(fā)生部位雖然不同，但影像學(xué)表現(xiàn)具有共同的特征，反映了其共同的病理學(xué)基礎(chǔ)。

X線平片典型表現(xiàn)為病灶多位于骨端的一側(cè)，鄰近關(guān)節(jié)面的邊界清楚的圓形、類圓形或分葉狀囊樣透亮區(qū)，大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等。密度基本均勻，無鈣化、骨化成分。內(nèi)緣光整銳利，外周有厚薄不一的高密度硬化環(huán)圍繞。無明顯膨脹性改變，單房或多房。骨性關(guān)節(jié)面完整，偶可見病灶有小裂隙與關(guān)節(jié)相通。鄰近關(guān)節(jié)無明顯異常改變。無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。本組15個(gè)病灶均具有這些X線典型特征，其中1例顯示有裂隙與關(guān)節(jié)相通。

CT掃描尤其是MPR能更清晰地顯示出病變的范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及其與關(guān)節(jié)腔之間有無溝通。通常病變輪廓清楚，呈圓形、類圓形單囊或花瓣樣多囊狀透亮區(qū)，有完整的厚薄不一的硬化邊。一般無明顯膨脹，骨內(nèi)病灶較大時(shí)，相鄰骨皮質(zhì)可輕度膨脹或局限性缺損。病灶內(nèi)密度較均勻，無鈣化、骨化灶。本組病灶中心CT值在18～80 HU之間，平均在40 HU左右，可能與病灶內(nèi)稠厚的膠凍樣物質(zhì)的成分比例不同有關(guān)。有的病灶邊緣可見小的裂隙與關(guān)節(jié)腔相通，本組即發(fā)現(xiàn)3例。少數(shù)病灶內(nèi)可見少量點(diǎn)灶狀氣體影[5]，本組2例有此征象，筆者認(rèn)為病灶內(nèi)出現(xiàn)氣體可能與病變黏液變性后細(xì)胞內(nèi)氮?dú)馕龀鲇嘘P(guān)，與椎間盤變性后出現(xiàn)“真空征”的病理機(jī)制相仿，雖然該征象出現(xiàn)概率較低，但或可作為鄰關(guān)節(jié)骨囊腫的特征性征象。有時(shí)CT會(huì)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病灶內(nèi)有液-液平面征象[5，12]，本組未見此種征象。

MRI可多方位清晰地顯示病灶與鄰近關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的關(guān)系，并且可以通過多序列中病灶內(nèi)部信號(hào)的變化來推斷病灶內(nèi)容物的性質(zhì)。MRI顯示病灶多呈境界清晰的圓形或不規(guī)則型囊性病變，與關(guān)節(jié)腔相通或不溝通。通常T1WI為均勻低信號(hào)或中等偏低信號(hào)，T2WI為均勻高信號(hào)或中等偏高信號(hào)，脂肪抑制序列呈高信號(hào)。若病灶內(nèi)纖維組織成分較多，T1WI、T2WI也可呈低信號(hào)，但脂肪抑制序列仍呈高信號(hào)。病灶內(nèi)可見低信號(hào)分隔，灶周可見由致密的硬化邊所致的薄的低信號(hào)環(huán)。部分病例可見液-液平面，以T2WI顯示明顯，其發(fā)生機(jī)制可能與病灶內(nèi)黏液變性后組織沉淀有關(guān)，液平上部為漿液成分，下部為黏液成分[12]。本組8例行MR檢查的病灶中未發(fā)現(xiàn)有液平者。

3.4 鑒別診斷

一般來說，鄰關(guān)節(jié)骨囊腫一般較小，其影像學(xué)表現(xiàn)比較有特征，但也常需與下列病變相鑒別：①孤立性骨囊腫，多見于青少年和兒童，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端及骨干，其囊腔高度透明，呈中心性、對(duì)稱性膨脹，一般囊腔內(nèi)無骨嵴，無明確硬化邊。②骨關(guān)節(jié)病囊性變，關(guān)節(jié)退變所致囊腫，其發(fā)病年齡較大，多見于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，常伴其他的關(guān)節(jié)退變征像，如骨贅形成、關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。③骨缺血壞死，發(fā)生在月骨、股骨頭、距骨等部位的鄰關(guān)節(jié)骨囊腫尚需與缺血性壞死形成的囊性變相鑒別。缺血性壞死從早期的骨密度增高到晚期的囊性變，病程較長(zhǎng)，有一定的規(guī)律，且發(fā)生囊變后多伴有骨關(guān)節(jié)面的塌陷、變形。④骨母細(xì)胞瘤和軟骨母細(xì)胞瘤，均多見于青少年，病變多呈膨脹性生長(zhǎng)，部分有硬化邊，但囊性低密度區(qū)密度不均，伴有鈣化、骨化灶。

總之，鄰關(guān)節(jié)骨囊腫是一種具有較為典型影像學(xué)特征的良性病變，筆者認(rèn)為病灶內(nèi)若出現(xiàn)氣體影，可作為其典型特征之一。在各項(xiàng)影像學(xué)檢查中，CT檢查在病變的結(jié)構(gòu)顯示方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，綜合X線及MR檢查，可提高對(duì)病變術(shù)前診斷的正確率。

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